Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos del tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina) y con procedimientos mínimamente invasivos en los nódulos tiroideos benignos?
Antecedentes
Los nódulos (masas) dentro de la glándula tiroidea son frecuentes y generalmente benignos. Son más frecuentes en las mujeres, las personas mayores y en zonas con deficiencia de yodo. Los nódulos tiroideos a menudo se observan como un hallazgo incidental en el transcurso de la ecografía de la tiroides; los nódulos de más de 1 cm de tamaño habitualmente se detectan mediante palpación de la glándula tiroides durante una exploración física. Los nódulos tiroideos pueden aparecer como un único nódulo o como nódulos múltiples y pueden contener líquido (quiste). Alrededor de cinco de 100 nódulos tiroideos palpables tienen riesgo de tornarse malignos (cáncer de tiroides). Los nódulos tiroideos se suelen tratar con hormonas tiroideas para reducir el tamaño del nódulo. Si los nódulos tiroideos causan problemas como síntomas de presión o quejas cosméticas, puede realizarse cirugía. Otros tratamientos tratan de destruir el nódulo tiroideo por medio de procedimientos mínimamente invasivos (técnicas que son menos invasivas que la cirugía abierta) y que generalmente se realizan de forma ambulatoria.
Características de los estudios
En esta revisión sistemática se identificaron 31 ensayos controlados aleatorizados. Se asignaron 2952 participantes a los diversos grupos de intervención y de comparación. En total, 16 estudios que duraron entre seis meses y cinco años investigaron los efectos del tratamiento con levotiroxina. Ocho estudios que duraron entre uno y 12 meses investigaron la eficacia de las inyecciones, principalmente de etanol, en los nódulos tiroideos de los que se había extraído lentamente el líquido. En cinco estudios que duraron entre seis y 12 meses se aplicó tratamiento con láser a los nódulos (una o hasta tres sesiones). Dos estudios investigaron la aplicación de una o dos sesiones de radiofrecuencia (ondas de radio de alta frecuencia) durante seis a 12 meses.
Resultados clave
Ninguna de las intervenciones investigó la muerte por cualquier causa, la aparición de cáncer tiroideo ni la calidad de vida relacionada con la salud. Todos los tratamientos lograron reducir el volumen de los nódulos; sin embargo, la relevancia clínica de este desenlace es dudosa. Los tratamientos mínimamente invasivos dieron lugar a mejorías en los síntomas de presión y las quejas cosméticas. Después de los procedimientos mínimamente invasivos se observaron algunos efectos secundarios como dolor leve a moderado.
Calidad de la evidencia
La mayoría de los resultados de los estudios fue de calidad general baja, principalmente porque solo investigaron unas pocas personas, los resultados fueron poco precisos o las mediciones fueron propensas a sesgo. Los estudios futuros deben investigar desenlaces más importantes para el paciente, como la calidad de vida relacionada con la salud, y deben comparar los tratamientos mínimamente invasivos con la cirugía. Se necesitan estudios con períodos de seguimiento más prolongados que aporten evidencia sobre la aparición de cáncer tiroideo, la muerte por cualquier causa y los efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos.
Actualidad de los datos
Esta evidencia está actualizada hasta abril de 2014.
Ningún estudio evaluó la mortalidad por todas las causas, la calidad de vida relacionada con la salud ni proporcionó datos sistemáticos sobre la aparición de cáncer tiroideo. El seguimiento más prolongado fue cinco años y el seguimiento mediano fue 12 meses. Se lograron reducciones del volumen del nódulo con IPE, FL y radiofrecuencia y en menor grado con LT4. Sin embargo, la importancia clínica de esta medida de desenlace es dudosa. La IPE, la FL y la radiofrecuencia dieron lugar a mejorías en los síntomas de presión y en las quejas cosméticas. Se observaron eventos adversos, como el dolor leve a moderado alrededor del procedimiento, después de IPE, FL y radiofrecuencia. Los estudios futuros se deben centrar en medidas de desenlace importantes para el paciente, especialmente la calidad de vida relacionada con la salud, y comparar procedimientos mínimamente invasivos con la cirugía. Se necesitan ECA con períodos de seguimiento de varios años y estudios observacionales de buena calidad que aporten evidencia sobre la aparición de cáncer tiroideo, la mortalidad por todas las causas y los eventos adversos a largo plazo.
Los nódulos tiroideos (NT) son frecuentes en la población adulta. Algunos médicos utilizan el tratamiento supresor con levotiroxina (LT4) para lograr una reducción del número y el volumen de los NT. Además, se han propuesto tratamientos mínimamente invasivos como la escleroterapia con inyección percutánea de etanol (IPE), la fotocoagulación láser (FL) y la ablación con microondas, radiofrecuencia y ultrasonido focalizado de alta intensidad, especialmente para los síntomas de presión y las quejas cosméticas, como una alternativa a la cirugía. Sin embargo, actualmente se desconoce el cociente riesgo beneficio de todos los tratamientos para los NT benignos.
Evaluar los efectos del tratamiento con LT4 o los tratamientos mínimamente invasivos (IPE, FL y ablación con microondas, radiofrecuencia y ultrasonido focalizado de alta intensidad) en los NT benignos.
Se identificaron estudios a partir de búsquedas electrónicas en La Biblioteca Cochrane, MEDLINE, EMBASE y LILACS (todas realizadas hasta abril de 2014). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos, se examinaron las listas de referencias de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) incluidos y las revisiones sistemáticas, y se estableció contacto con los autores de los estudios.
Los estudios se incluyeron si fueron ECA de tratamiento con LT4, IPE, FL, ablación con microondas, radiofrecuencia o ultrasonido focalizado de alta intensidad en participantes con un diagnóstico establecido de NT benignos. Se excluyeron los ensayos que investigaron la prevención de la recurrencia de la enfermedad tiroidea después de cirugía, irradiación o tratamiento con iodo radioactivo.
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios y la calidad general de los mismos mediante el método GRADE. La heterogeneidad estadística de los estudios incluidos se evaluó mediante la inspección visual de los diagramas de bosque (forest plots) y la cuantificación de la diversidad mediante el estadístico I². Los datos se sintetizaron mediante el metanálisis con el modelo de efectos aleatorios o el análisis descriptivo, según fuera apropiado.
Para investigar los efectos de diferentes tratamientos sobre los NT benignos, 2952 pacientes ambulatorios se asignaron al azar en 31 estudios. Los estudios sobre los tratamientos con LT4, IPE, FL y ablación con radiofrecuencia asignaron al azar 2083, 607, 192 y 70 participantes, respectivamente. No se encontraron ECA de tratamiento con ablación con ultrasonido focalizado de alta intensidad o con microondas en los NT benignos. La duración del tratamiento varió según los tratamientos aplicados: hasta cinco años para la LT4 y una a tres ablaciones con IPE, una a tres sesiones de FL y una o dos sesiones de ablación con radiofrecuencia. La mediana del seguimiento fue 12 meses para la LT4 y seis meses para los tratamientos mínimamente invasivos. La evidencia fue de calidad baja a moderada, y el riesgo de sesgo de realización y de detección para los desenlaces subjetivos fue alto en la mayoría de los ensayos.
Ningún estudio evaluó la mortalidad por todas las causas ni la calidad de vida relacionada con la salud. Solamente un estudio de LT4 proporcionó algunos datos sobre la aparición de cáncer tiroideo y no informó resultados citológicos anormales. Un estudio de FL proporcionó información limitada sobre los costes del tratamiento.
La LT4 comparada con ningún tratamiento o con placebo se asoció con una reducción del volumen de los nódulos del 50% o más en el 16% en comparación con el 10% de los participantes después de seis a 24 meses de seguimiento (razón de riesgos [RR] 1,57 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,04 a 2,38]; p = 0,03; 958 participantes; diez estudios; evidencia de calidad moderada). Los síntomas de presión o las quejas cosméticas no se investigaron en los estudios de LT4. El tratamiento con LT4 fue generalmente bien tolerado: tres estudios proporcionaron datos cuantitativos sobre los signos y síntomas de hipertiroidismo, que se observaron en el 25% de los participantes tratados con LT4 versus 7% de los tratados con placebo a los 12 a 18 meses de seguimiento (269 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad baja).
La IPE comparada con la aspiración de quistes solamente se asoció con una reducción del volumen de los nódulos del 50% o más en el 83% en comparación con el 44% de los participantes después de uno a 24 meses de seguimiento (RR 1,83 [IC del 95%: 1,32 a 2,54]; p = 0,0003; 105 participantes; tres estudios; evidencia de calidad baja). Se observaron mejorías en los síntomas de compresión del cuello después de seis a 12 meses de seguimiento en el 78% de los participantes que recibieron IPE versus el 38% de los grupos de comparación. No fue posible establecer una estimación fiable del efecto global, la RR varió de 1,0 a 3,06 a favor de la IPE (370 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad baja). En todos los ensayos los participantes presentaron sensibilidad cervical y dolor leve a moderado relacionados con el procedimiento que generalmente persistieron desde minutos hasta varias horas. Como resultado del procedimiento con IPE, el 26% de los participantes informaron dolor leve a moderado en comparación con el 12% de los que recibieron aspiración de quistes solamente (RR 1,78 [IC del 95%: 0,62 a 5,12]; p = 0,28; 104 participantes; tres estudios; evidencia de calidad baja).
Un estudio que comparó la FL con la LT4 mostró una reducción del volumen de los nódulos del 50% o más a favor de la FL después de 12 meses de seguimiento en el 33% de los participantes con FL versus 0% de los participantes con LT4, respectivamente (62 participantes; un ensayo; evidencia de calidad baja). El 82% de los participantes tratados con FL versus el 0% de los no tratados mostraron mejorías en los síntomas de presión después de seis a 12 meses de seguimiento (RR 26,65 [IC del 95%: 5,47 a 129,72]; p < 0,0001; 92 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad baja). Alrededor del 20% de los participantes tratados con FL informaron dolor cervical leve a moderado que duró 48 horas o más (97 participantes; tres ensayos; evidencia de calidad baja).
Un ensayo con 40 participantes que comparó radiofrecuencia con ningún tratamiento encontró una reducción media del volumen del nódulo del 76% en el grupo de radiofrecuencia en comparación con 0% en el grupo de ningún tratamiento a los seis meses de seguimiento (evidencia de calidad baja). Estos participantes tratados con ablación con radiofrecuencia tuvieron menos síntomas de presión y quejas cosméticas después de 12 meses de seguimiento en comparación con los participantes no tratados (una disminución de 2,8 versus un aumento de 1,1 en una escala de 6 puntos, respectivamente, con valores más altos que indican síntomas más graves; evidencia de calidad baja). Todos los participantes se quejaron de dolor y malestar durante la radiofrecuencia, que desaparecieron cuando se redujo la energía o se apagó (evidencia de calidad baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.