¿Por qué es importante esta pregunta?
Cuando los pacientes presentan un ataque grave de la EPOC, se observa mucha dificultad en la respiración. La misma puede convertirse en insuficiencia respiratoria (insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda [IRHA]) que a menudo requiere atención médica urgente en el hospital. Uno de los tratamientos que pueden administrarse es la asistencia respiratoria (intubación y ventilación mecánica). La misma incluye la administración de aire u oxígeno a través de un respirador conectado a un tubo insertado en la garganta que llega hasta los pulmones. Este procedimiento indudablemente salva vidas en los pacientes con exacerbaciones graves potencialmente mortales de la EPOC, aunque se asocia con la posibilidad de varios efectos secundarios no deseados.
La ventilación no invasiva (VNI) incluye la administración de asistencia respiratoria a través de un respirador conectado a una máscara nasal o una máscara facial. La VNI actualmente se usa con mayor frecuencia para ayudar a dichos pacientes en muchos hospitales. Esta revisión procuró determinar la efectividad del agregado de VNI a la atención habitual para este grupo de pacientes.
¿Cómo se respondió la pregunta?
Se examinó toda la evidencia disponible hasta enero de 2017 con respecto a los efectos de la VNI combinada con atención habitual en comparación con atención habitual sola (sin ventilación). Debido a que hasta un 20% de los pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria pueden morir a causa de la misma, se consideró el número de muertes como el resultado primario. También se consideró la necesidad de intubación y la duración de la estancia en el hospital.
¿Qué se encontró?
Se incluyó información de 17 ensayos clínicos que incluyeron un total de 1264 pacientes. En comparación con atención habitual en este grupo de pacientes, se encontró que la VNI fue más beneficiosa para reducir las muertes y el número de pacientes que necesitaron ser intubados. En promedio, el riesgo de muerte se redujo en un 46% y el riesgo de necesidad de intubación se redujo en un 65%. Los autores de la revisión consideraron que la calidad de la evidencia para ambos hallazgos fue “moderada” (según los criterios GRADE). Los pacientes que recibieron VNI permanecieron en el hospital un promedio de tres días y medio menos que los que no.
Conclusión
Esta revisión proporciona evidencia convincente para apoyar el uso de VNI como una estrategia de tratamiento efectiva para los pacientes que ingresan al hospital a causa de las exacerbaciones agudas de la EPOC y la insuficiencia respiratoria.
Los datos de los ensayos controlados aleatorios de buena calidad indican que la VNI es beneficiosa como una intervención de primera línea conjuntamente con la atención habitual para reducir la probabilidad de mortalidad y de intubación endotraqueal en los pacientes que ingresan al hospital con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda secundaria a una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La magnitud del beneficio para estos resultados parece similar para los pacientes con acidosis de naturaleza leve (pH 7,30 a 7,35) versus más severa (pH< 7,30), y cuando la VNI se aplica dentro del contexto de la unidad de cuidados intensivos (UCI) o de la sala.
La ventilación no invasiva (VNI) con presión positiva de las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP, por sus siglas en inglés) se usa con frencuencia para tratar a los pacientes que ingresan al hospital con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (IRHA) secundaria a una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EAEPOC).
Comparar la eficacia de la VNI aplicada conjuntamente con la atención habitual versus atención habitual sola sin ventilación mecánica en adultos con IRHA debido a una EAEPOC. El objetivo de esta revisión es actualizar la base de evidencia con el objetivo de apoyar la práctica clínica y proporcionar recomendaciones para la evaluación y la investigación futuras.
Se identificaron ensayos a partir del registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register of trials, CAGR), que se deriva de búsquedas sistemáticas de bases de datos bibliográficas, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Allied and Complementary Medicine Database (AMED) y en PsycINFO y mediante búsqueda manual de revistas de enfermedades respiratorias y resúmenes de congresos. Esta actualización de la revisión original incorpora los resultados de las búsquedas en bases de datos hasta enero 2017.
Todos los ensayos controlados aleatorios que comparaban la atención habitual más VNI (BiPAP) versus atención habitual sola en un contexto hospitalario de atención de enfermedades agudas para los pacientes con EAEPOC debido a la IRHA reunieron los requisitos para la inclusión. La IRHA fue definida por un pH medio al ingreso < 7,35 y una presión parcial media del dióxido de carbono (PaCO2) > 45 mmHg (6 kPa). Los resultados primarios de la revisión fueron la mortalidad durante el ingreso al hospital y la necesidad de intubación endotraqueal. Los resultados secundarios incluyeron la duración de la estancia hospitalaria, la intolerancia al tratamiento, las complicaciones, los cambios en los síntomas y los cambios en los gases en sangre arterial.
Dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de selección para determinar la elegibilidad de los estudios, realizaron la extracción de datos y determinaron el riesgo de sesgo de acuerdo con las guías Cochrane. Los autores de la revisión realizaron el metanálisis para los datos que eran tanto clínicamente como estadísticamente homogéneos y analizaron los datos tanto como una muestra general agrupada como de acuerdo a dos subgrupos predefinidos relacionados con la gravedad de la exacerbación (pH al ingreso entre 7,35 y 7,30 versus por debajo de 7,30) y al contexto del tratamientos de la VNI (basada en la unidad de cuidados intensivos versus basada en la sala). Se informaron los resultados para la mortalidad, la necesidad de intubación endotraqueal, y la duración de la estancia hospitalaria en una tabla de “Resumen de los hallazgos” y se calificó su calidad de acuerdo con los criterios GRADE.
Se incluyeron en la revisión 17 ensayos controlados aleatorios con 1264 participantes. Los datos disponibles indican que la media de edad al momento del reclutamiento fue de 66,8 años (rango 57,7 a 70,5 años) y que la mayoría de los participantes (65%) eran hombres. La mayoría de los estudios (12/17) estuvo en riesgo de sesgo de realización, y para la mayoría (14/17), el riesgo de sesgo de detección fue incierto. Estos riesgos pueden haber afectado las medidas de resultado subjetivas informadas por el paciente (p.ej. disnea) y los resultados secundarios de la revisión, respectivamente.
El uso de VNI disminuyó el riesgo de mortalidad en un 46% (cociente de riesgos [CR] 0,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 0,76; N = 12 estudios; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] 12; IC del 95%: 9 a 23) y disminuyó el riesgo de necesidad de intubación endotraqueal en un 65% (CR 0,36; IC del 95%: 0,28 a 0,46; N = 17 estudios; NNTB 5; IC del 95%: 5 a 6). Ambos resultados se consideraron de calidad “moderada” debido a la incertidumbre con respecto al riesgo de sesgo para varios estudios. La inspección del gráfico en embudo (funnel plot) relacionado con la necesidad de intubación endotraqueal planteó la posibilidad de algún sesgo de publicación relevante a este resultado. El uso de VNI también se asoció con una reducción de la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] -3,39 días, IC del 95%: -5,93 a -0,85; N = 10 estudios), una reducción en la incidencia de complicaciones (no relacionadas con la VNI) (CR 0,26; IC del 95%: 0,13 a 0,53; N = 2 estudios), y una mejoría en el pH (DM 0,05; IC del 95%: 0,02 a 0,07; N = 8 estudios) y en la presión parcial de oxígeno (PaO2) (DM 7,47 mmHg, IC del 95%: 0,78 a 14,16 mmHg; N = 8 estudios) a la hora. Se observó una tendencia hacia una mejoría en la PaCO2, aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo (DM -4,62 mmHg, IC del 95%: -11,05 a 1,80 mmHg; N = 8 estudios). El análisis post hoc reveló que esta falta de beneficio se debió al hecho de que los datos de dos estudios en riesgo alto de sesgo mostraron un desequilibrio inicial para este resultado (peor en el grupo de VNI que en el grupo de atención habitual). El análisis de sensibilidad reveló que la exclusión de estos dos estudios dio lugar a un efecto positivo estadísticamente significativo de la VNI sobre la PaCO2. La intolerancia al tratamiento fue significativamente mayor en el grupo de VNI que en el grupo de atención habitual (diferencia de riesgos [DR] 0,11; IC del 95%: 0,04 a 0,17; N = 6 estudios). Los resultados del análisis mostraron una tendencia no significativa hacia la reducción de la disnea con la VNI comparada con la atención habitual (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,16; IC del 95%: -0,34 a 0,02; N = 4 estudios). Los análisis de subgrupos no revelaron ninguna diferencia significativa entre los grupos.
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