¿Por qué es importante esta revisión?
La depresión es un trastorno mental frecuente que se caracteriza por tristeza, pérdida del placer en la mayoría de las actividades, sentimientos de inutilidad o culpa y pensamientos relacionados con la muerte o el suicidio. La terapia de pareja se ha indicado como un tratamiento para las parejas con un cónyuge deprimido sobre la base de la asociación entre los síntomas depresivos y las dificultades en la relación, la función de los factores negativos relacionales en la aparición y el mantenimiento de la depresión, así como el efecto amortiguador de la intimidad y del apoyo interpersonal. La terapia de pareja funciona mediante la modificación de los modelos de interacción negativos y el aumento de los aspectos de apoyo mutuo de las relaciones. Es importante saber si la terapia de pareja puede ayudar a los pacientes con depresión.
¿A quién le interesará esta revisión?
Esta revisión será de interés para los pacientes con depresión, sus cónyuges y las personas involucradas en su atención.
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
Esta revisión procuró evaluar la evidencia acerca de los efectos de la terapia de pareja en parejas con un cónyuge con depresión.
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Se consideraron los estudios de la terapia de pareja aplicada en ámbitos ambulatorios a parejas en las cuales un cónyuge tenía un diagnóstico clínico de trastorno depresivo. Se incluyeron 14 estudios con 651 participantes. Trece de los estudios eran ensayos controlados aleatorios en los que los participantes se habían asignado al azar solamente al grupo de tratamiento con terapia de pareja o a la atención habitual. Sin embargo, un estudio no fue completamente aleatorio debido a la disponibilidad de terapeutas.
¿Qué dice la evidencia de la revisión?
Hubo evidencia de baja calidad para indicar que la terapia de pareja tiene la misma efectividad que la psicoterapia individual para mejorar la depresión. Los pacientes con depresión podrían presentar mejoría cuando reciben terapia de pareja en comparación con ningún tratamiento, pero no existe seguridad con respecto a este efecto debido a la calidad muy baja de los estudios. En comparación con el tratamiento con fármacos antidepresivos, estuvieron disponibles datos limitados. Aunque los datos sobre algunos abandonos favorecen a la terapia de pareja, la calidad muy baja de los datos debilita seriamente este resultado. La comparación entre terapia de pareja más fármacos antidepresivos y antidepresivos solos no mostró diferencias en el nivel de los síntomas depresivos, aunque los resultados se basaron en dos estudios pequeños. La terapia de pareja fue más efectiva para reducir las dificultades en la relación que la psicoterapia individual y este efecto mejoró cuando las parejas con dificultades se consideraron por separado. Sin embargo, este resultado se debe considerar con gran cuidado, debido a la calidad muy baja de los estudios. La mayoría de los estudios estuvieron afectados por el tamaño pequeño de la muestra, la representatividad ilustrativa poco clara, la pérdida de participantes durante el seguimiento y el sesgo de filiación de los investigadores. Además, muy pocos seguimientos se realizaron más allá de los seis meses después del tratamiento. Solamente un estudio examinó si las mejorías en las relaciones de pareja dieron lugar a una mejoría en la depresión y encontró evidencia para apoyar este hecho. Sin embargo, la muestra pequeña de este estudio y la falta de otros estudios que investigaran esta hipótesis hizo que no fuera posible examinar si este hallazgo fue apoyado por esta revisión. Aunque es difícil establecer conclusiones fiables sobre las diferencias entre la terapia de pareja y otros tratamientos para la depresión, la posibilidad de mejoría en las relaciones de pareja puede favorecer su elección cuando las dificultades en la relación es un problema importante.
¿Qué debería suceder a continuación?
Se necesitan ensayos de buena calidad, que examinen muestras grandes con un seguimiento a largo plazo de los efectos de la terapia de pareja en comparación con otras intervenciones, especialmente en parejas con dificultades.
Aunque se ha indicado que la terapia de pareja presenta la misma efectividad que la psicoterapia individual para mejorar los síntomas depresivos y más efectividad para mejorar las relaciones en las parejas con dificultades, la calidad baja o muy baja de la evidencia limita seriamente la posibilidad de establecer conclusiones sólidas. Hubo muy pocos datos disponibles para las comparaciones con ningún tratamiento/tratamiento mínimo y farmacoterapia. Ensayos futuros de alta calidad deben examinar en muestras grandes con un seguimiento a largo plazo los efectos de la terapia de pareja en comparación con otras intervenciones en parejas discordantes con un cónyuge con depresión y considerar la función de la calidad de la relación como un mediador potencial del efecto en la mejoría de la depresión.
La terapia de pareja para la depresión tiene el objetivo doble de modificar los modelos de interacción negativos y aumentar los aspectos de apoyo mutuo de las relaciones íntimas, cambiando el contexto interpersonal de la depresión. La terapia de pareja se incluye en varias guías de tratamientos indicados para la depresión.
1. El objetivo principal fue examinar los efectos de la terapia de pareja en comparación con la psicoterapia individual para la depresión.
2. Los objetivos secundarios fueron examinar los efectos de la terapia de pareja en comparación con la farmacoterapia y ningún tratamiento/tratamiento mínimo para la depresión.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Group Controlled Trials Register, CCMDCTR), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y en PsycINFO (Ovid) hasta el 19 de febrero de 2018. Se examinaron las revistas y las listas de referencias relevantes.
En la revisión se incluyeron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que examinaron los efectos de la terapia de pareja versus la psicoterapia individual, la farmacoterapia o ningún tratamiento/tratamiento mínimo para la depresión.
Se consideraron como resultados primarios el nivel de los síntomas depresivos, la persistencia de la depresión y los abandonos; el nivel de dificultad en la relación fue un resultado secundario. Los datos se extrajeron mediante un formulario estandarizado. Cuando en los artículos publicados no se incluyeron datos, se intentó obtenerlos de los autores. Los datos se sintetizaron mediante el programa informático Review Manager, versión 5.3. Los datos dicotómicos se agruparon mediante el riesgo relativo (RR) y los datos continuos mediante el cálculo de la diferencia de medias estandarizada (DME), junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. En todas las comparaciones se utilizó el modelo de efectos aleatorios y también se calculó una prueba formal para la heterogeneidad, la prueba natural aproximada Chi2.
Se incluyeron 14 estudios de Europa, América del Norte e Israel, con 651 participantes. El 80% de los participantes eran caucásicos. Por lo tanto, los hallazgos pueden no considerarse aplicables a los países no occidentales ni a otros grupos étnicos de países occidentales. En promedio, los participantes presentaban depresión moderada, lo que impidió la extensión de los resultados a los pacientes con depresión grave. Casi todos los participantes tenían entre 36 y 47 años.
No hubo evidencia de un diferencia en el efecto al final del tratamiento entre la terapia de pareja y la psicoterapia individual en el resultado continuo de los síntomas depresivos, sobre la base de nueve estudios con 304 participantes (DME -0,17; IC del 95%: -0,44 a 0,10; evidencia de baja calidad), ni en la proporción de participantes que continuaron con depresión, sobre la base de seis estudios con 237 participantes (RR 0,94; IC del 95%: 0,72 a 1,22; evidencia de baja calidad). Los resultados de estudios con un seguimiento de seis meses o más confirmaron la falta de diferencia entre las dos condiciones.
Ningún ensayo proporcionó información sobre los efectos perjudiciales. Sin embargo, las tasas de interrupción del tratamiento por cualquier motivo se consideraron un indicador aproximado de los resultados adversos. No hubo evidencia de una diferencia en las tasas de abandono entre la terapia de pareja y la psicoterapia individual, sobre la base de ocho estudios con 316 participantes (RR 0,85; IC del 95%: 0,51 a 1,41; evidencia de baja calidad).
Hubo pocos datos disponibles para la comparación con farmacoterapia. Los datos de un estudio pequeño con 12 participantes no mostraron diferencias en el resultado continuo de los síntomas depresivos al final del tratamiento (DME -0,51; IC del 95%: -1,69 a 0,66; evidencia de muy baja calidad) ni a los seis meses de seguimiento (DME -1,07; IC del 95%: -2,45 a 0,31; evidencia de muy baja calidad). Los datos sobre los abandonos de dos estudios con 95 participantes mostraron una ventaja clara de la terapia de pareja (RR 0,31; IC del 95%: 0,15 a 0,61; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, este resultado se vio influenciado en gran medida por un estudio único, probablemente afectado por un sesgo de selección que favoreció a la terapia de pareja.
La comparación entre terapia de pareja más farmacoterapia y farmacoterapia sola no mostró diferencias en el nivel de los síntomas depresivos, sobre la base de dos estudios con 34 participantes (DME -1,04; IC del 95%: -3,97 a 1,89; evidencia de muy baja calidad) ni en los abandonos, sobre la base de dos estudios con 45 participantes (RR 1,03; IC del 95%: 0,07 a 15,52; evidencia de muy baja calidad).
La comparación con ningún tratamiento/tratamiento mínimo mostró un efecto significativo grande a favor de la terapia de pareja en el nivel de los síntomas depresivos, sobre la base de tres estudios con 90 participantes: (DME -0,95; IC del 95%: -1,59 a -0,32; evidencia de muy baja calidad) y en la persistencia de la depresión, sobre la base de dos estudios con 65 participantes (RR 0,48; IC del 95%: 0,32 a 0,70; evidencia de muy baja calidad). No hubo datos disponibles sobre los abandonos en esta comparación.
Con respecto a las dificultades en la relación, la comparación con la psicoterapia individual mostró que la terapia de pareja pareció más efectiva para reducir el nivel de dificultad al final del tratamiento, sobre la base de seis estudios con 187 participantes (DME -0,50; IC: -0,97 a -0,02; evidencia de muy baja calidad) y la persistencia de las dificultades, sobre la base de dos estudios con 81 participantes (RR 0,71; IC del 95%: 0,51 a 0,98; evidencia de muy baja calidad). La calidad de la evidencia estuvo afectada en gran medida por la heterogeneidad significativa (I2 = 59%). En el análisis limitado a los estudios que incluyeron solamente a parejas con dificultades no se encontró heterogeneidad y el efecto en el nivel de dificultad al final del tratamiento fue más grande (DME -1,10; IC del 95%: -1,59 a -0,61). Estuvieron disponibles muy pocos datos sobre este resultado en otras comparaciones.
La certeza de la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE. Los resultados estuvieron debilitados por la calidad baja de la evidencia relacionada con los efectos sobre los síntomas depresivos en comparación con la psicoterapia individual, por la calidad muy baja de la evidencia en todas las otras comparaciones y por los efectos sobre las dificultades en la relación. En su mayoría los estudios estuvieron afectados por problemas como el número pequeño de casos, el sesgo de realización, el sesgo de evaluación debido a la falta de cegamiento de la evaluación de resultados, el informe incompleto de los resultados y el sesgo de filiación de los investigadores. En particular, la heterogeneidad fue un problema en los datos acerca de las dificultades en la relación.
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