Pregunta de la revisión: ¿Qué se sabe acerca de la eficacia y la seguridad de las intervenciones diseñadas para prevenir la hipotermia en los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer aplicadas en el transcurso de diez minutos después del nacimiento en la sala de partos, en comparación con la atención térmica habitual u otra intervención única/combinación de intervenciones?
Antecedentes: La prevención de la temperatura corporal baja en el momento del parto en los recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer puede ser importante para la supervivencia y los resultados a largo plazo. Los recién nacidos dependen de la ayuda externa para mantener la temperatura, en particular en las primeras 12 horas de vida. Para los recién nacidos vulnerables prematuros o de bajo peso al nacer, la temperatura corporal anormalmente baja (hipotermia) es un problema global en todos los climas y se ha vinculado con diversas complicaciones, incluida la muerte. Se toman medidas preventivas para reducir la pérdida y brindar calor mediante fuentes externas. Los pasos preventivos habituales incluyen garantizar una sala de partos cálida; secarlos inmediatamente después del nacimiento, especialmente la cabeza; cubrirlos con mantas secas precalentadas (incluida la cabeza); precalentar las superficies; y eliminar las corrientes de aire.
Fecha de la búsqueda: Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para buscar en CENTRAL (2016, número 5), MEDLINE (1966 hasta 30 junio 2016), Embase (1980 hasta 30 junio 2016) y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1982 hasta 30 junio 2016). También se buscaron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, en las actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos recuperados.
Resultados clave: Esta revisión identificó 25 estudios que incluyeron a 2433 recién nacidos; los investigadores utilizaron acciones preventivas adicionales en los diez primeros minutos de vida para prevenir los problemas con la hipotermia. El uso de cubiertas plásticas, colchones calentados y el contacto piel con piel mantuvo a los lactantes más calientes (y dentro de rangos normales de temperatura corporal) que la acción preventiva habitual. Sin embargo, se debe tener cuidado, en particular cuando estos métodos se combinan, para evitar el efecto no intencional de hacer que los recién nacidos estén demasiado calientes, lo que puede ser perjudicial. Las limitaciones están relacionadas con los escasos números de recién nacidos y estudios incluidos en algunos grupos de comparación; las variaciones en los métodos y las definiciones utilizadas para la temperatura corporal normal y la atención habitual; y las diferencias en los materiales utilizados.
Aunque esta revisión confirmó que algunas de estas medidas son efectivas para prevenir la hipotermia, los resultados en todos los estudios no muestran una reducción de las muertes y solo muestran mejorías limitadas en las complicaciones a corto plazo o las enfermedades que normalmente se asocian con una temperatura demasiado fría. Los resultados indican que la hipotermia podría ser un marcador de resultados más deficientes, en particular en los recién nacidos más inmaduros y más pequeños, en lugar de una causa directa. Los autores de la revisión recomiendan que los estudios futuros sean suficientemente grandes para detectar cambios con respecto a las enfermedades menos frecuentes, deben definir estas enfermedades de la misma manera para poder combinarlas entre los estudios y se deben centrar en las consecuencias a más largo plazo.
Calidad de la evidencia: En general, con respecto al grupo de comparación principal (cubiertas o bolsas plásticas versus atención habitual) existe una seguridad moderada de que los resultados de los ensayos y las conclusiones de esta revisión son fiables. Entre los grupos de comparación restantes la evidencia no es suficiente para poder establecer criterios firmes, principalmente porque los números de los estudios y los tamaños de la muestra son pequeños.
En las comparaciones de cubiertas o bolsas plásticas versus atención habitual para mantener a los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer abrigados, la calidad de la evidencia se consideró moderada para los resultados clave. Entre los resultados que informaron la regulación de los recién nacidos de su temperatura corporal, se sospecha que algunos ensayos pequeños que mostraron que la intervención no mantuvo a los recién nacidos calientes pueden no haberse publicado, los hallazgos de los estudios no concordaron o la evidencia se basó en escasos números de estudios o de eventos. Para las complicaciones graves de lesión cerebral y hemorragia en el pulmón (hemorragia pulmonar), el número de eventos fue demasiado pequeño o los resultados se basaron solo en un estudio. Se sospecha que algunos ensayos pequeños que informan muertes podrían no haber sido publicados; sin embargo, es poco probable que este hecho haya afectado los resultados de la revisión.
Evidencia de calidad moderada muestra que el uso de cubiertas o bolsas plásticas en comparación con la atención habitual dio lugar a temperaturas mayores al ingreso en la UCIN con menos hipotermia, en particular en los lactantes muy prematuros. Los colchones térmicos y la atención piel con piel también redujeron el riesgo de hipotermia en comparación con la atención habitual, pero los resultados se basaron en dos o menos estudios pequeños. Se debe tener cuidado para evitar la hipertermia iatrogénica, en particular cuando se usan intervenciones múltiples de forma simultánea. Existe evidencia limitada que indica efectos beneficiosos y no hay evidencia de efectos perjudiciales en la mayoría de los resultados de morbilidad a corto plazo que se sabe que se asocian con la hipotermia que incluyen lesión cerebral grave, displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro, enterocolitis necrosante e infección nosocomial. Muchos estudios observacionales han mostrado un aumento de la mortalidad entre los lactantes prematuros con hipotermia en comparación con los que mantienen normotermia; no obstante, la evidencia no es suficiente para indicar que estas intervenciones reducen el riesgo de mortalidad hospitalaria entre todos los grupos de comparación. La hipotermia puede ser un marcador de enfermedad y de resultados más deficientes por asociación en lugar de por azar. Las limitaciones de esta revisión incluyen escasos números de estudios identificados, tamaño reducido de las muestras, y variaciones en los métodos y las definiciones utilizadas para la hipotermia, la hipertermia, la normotermia, la atención habitual y la morbilidad, junto con falta de poder estadístico para detectar efectos sobre la morbilidad y la mortalidad entre la mayoría de los grupos de comparación. Los futuros estudios deberían: tener un poder estadístico suficiente para detectar resultados menos frecuentes; aplicar definiciones estandarizadas de morbilidad; centrarse en resultados a más largo plazo, particularmente resultados del desarrollo nervioso.
La temperatura al ingreso del recién nacido es una variable predictiva sólida de los resultados en todas las gestaciones. La hipotermia que ocurre inmediatamente después del nacimiento todavía es un problema mundial y, de prolongarse, se asocia con efectos perjudiciales. Mantener la temperatura de los lactantes prematuros es problemático incluso cuando se siguen las normas recomendadas de atención térmica habitual en la sala de partos.
Evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones diseñadas para la prevención de la hipotermia en los lactantes prematuros y de bajo peso al nacer aplicadas en el transcurso de diez minutos después del nacimiento en la sala de partos, en comparación con atención térmica habitual u otra intervención única/combinación de intervenciones también diseñadas para la prevención de la hipotermia en los lactantes prematuros y de bajo peso al nacer aplicadas en el transcurso de diez minutos después del nacimiento en la sala de partos.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 5), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 30 junio 2016), Embase (1980 hasta 30 junio 2016) y en CINAHL (1982 hasta 30 junio 2016). También se buscaron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, en las actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos recuperados.
Ensayos que utilizaron asignaciones aleatorias o cuasialeatorias para evaluar intervenciones diseñadas para prevenir la hipotermia (aparte de la atención térmica "habitual") aplicadas en el transcurso de diez minutos después del nacimiento en la sala de partos en lactantes con menos de 37 semanas y peso al nacer ≤ 2500 g.
Se utilizaron los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología para realizar la obtención y el análisis de los datos.
Veinticinco estudios con 15 grupos de comparación cumplieron los criterios de inclusión y se categorizaron como: barreras para la pérdida de calor (18 estudios); fuentes externas de calor (tres estudios); y combinaciones de las intervenciones (cuatro estudios).
Barreras para la pérdida de calor
Cubierta o bolsa plástica versus atención habitual
Las cubiertas plásticas mejoraron la temperatura corporal central al ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o hasta dos horas después del nacimiento (diferencia de medias [DM] 0,58°C; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,66; 13 estudios; 1633 lactantes) y menos lactantes presentaron hipotermia al ingreso en la UCIN o hasta dos horas después del nacimiento (cociente de riesgos [CR] típico 0,67; IC del 95%: 0,62 a 0,72; reducción del riesgo [RR] típica -0,25; IC del 95%: -0,29 a -0,20; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 4; IC del 95%: 4 a 5; 10 estudios; 1417 lactantes). El riesgo de hipertermia al ingreso en la UCIN o hasta dos horas después del nacimiento aumentó en los lactantes del grupo de cubiertas (CR típico 3,91; IC del 95%: 2,05 a 7,44; RR típica 0,04; IC del 95%: 0,02 a 0,06; número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional [NNTD] 25; IC del 95%: 17 a 50; 12 estudios; 1523 lactantes) pero, en general, menos lactantes que recibieron cubierta plástica estaban fuera el rango normotérmico (CR típico 0,75; IC del 95%: 0,69 a 0,81; RR típica -0,20; IC del 95%: -0,26 a -0,15; NNTD 5; IC del 95%: 4 a 7; cinco estudios; 1048 lactantes).
La evidencia no fue suficiente para indicar que las cubiertas o las bolsas plásticas redujeron de forma significativa el riesgo de muerte durante la estancia hospitalaria ni otras morbilidades graves, con la excepción de reducir el riesgo de hemorragia pulmonar.
La evidencia de las prácticas con respecto a las permutaciones en este enfoque general todavía es reciente y se basa en los resultados de solo uno o dos estudios pequeños.
Fuentes externas de calor
La evidencia sobre la eficacia de las fuentes externas de calor también es reciente, incluida la atención piel con piel versus la atención habitual (un estudio; 31 lactantes) y el colchón térmico versus la atención habitual (dos estudios; 126 lactantes).
La atención piel con piel ha mostrado ser efectiva en la reducción del riesgo de hipotermia en comparación con la atención convencional con incubadora en los lactantes con peso al nacer ≥ 1200 y ≤ 2199 g (CR 0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,64; RR -0,56; IC del 95%: -0,84 a -0,27; NNTB 2; IC del 95%: 1 a 4). El colchón térmico ("transwarmer") mantuvo a los lactantes ≤ 1500 g significativamente más calientes (DM 0,65°C; IC del 95%: 0,36 a 0,94) y redujo la incidencia de hipotermia al ingreso en la UCIN, sin diferencias significativas en el riesgo de hipertermia.
Combinaciones de las intervenciones
Dos estudios (77 lactantes) compararon los colchones térmicos versus las cubiertas o bolsas plásticas para los lactantes ≤ 28 semanas de gestación. Los investigadores no informaron diferencias significativas en la temperatura corporal central ni en la incidencia de hipotermia, hipertermia o temperatura corporal central fuera del rango normotérmico al ingreso en la UCIN.
Dos estudios adicionales (119 lactantes) compararon las bolsas plásticas y los colchones térmicos versus las bolsas plásticas solas en lactantes < 31 semanas de gestación. El metanálisis de estos dos estudios mostró mejoría en la temperatura corporal central al ingreso en la UCIN o hasta dos horas después del nacimiento, pero también mostró un aumento de la hipertermia. Los datos no muestran diferencias significativas en el riesgo de tener una temperatura corporal central fuera del rango normotérmico al ingreso en la UCIN ni en el riesgo de otra morbilidad informada.
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