Pregunta de la revisión ¿El ibuprofeno profiláctico en comparación con un placebo / ninguna intervención o la indometacina es efectivo y seguro para la prevención del CAP en lactantes prematuros?
Antecedentes El conducto arterioso persistente (CAP) es una complicación frecuente en los lactantes muy prematuros o muy pequeños. El CAP es un vaso abierto que lleva sangre de los pulmones al cuerpo. Debe cerrarse después del nacimiento, pero a veces permanece abierto debido a que el recién nacido se encuentra en una etapa de desarrollo inmadura, lo que puede llevar a complicaciones potencialmente mortales. La indometacina es efectiva para el cierre del CAP, pero puede causar efectos adversos graves. Otra opción es el ibuprofeno, que se puede administrar para la prevención del CAP.
Características de los estudios Se incorporaron más de 1000 lactantes en los ensayos de ibuprofeno para la prevención de un CAP; la mayoría de los estudios fueron de tamaño de muestra pequeño.
Resultados clave El uso profiláctico del ibuprofeno reduce la incidencia del conducto arterioso permeable (CAP), la necesidad de tratamiento de rescate con otros fármacos o la necesidad de cierre quirúrgico. Los efectos adversos del grupo de ibuprofeno en comparación con el placebo o el grupo de ninguna intervención aumentaron significativamente el riesgo de complicaciones renales. El riesgo de hemorragia gastrointestinal aumentó con el ibuprofeno. Se redujo el riesgo de hemorragia intraventricular o hemorragia cerebral (grado II a IV), de significación marginal, pero los investigadores no informaron de diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad, la enfermedad pulmonar crónica a 28 días o 36 semanas de edad posmenstrual, la enterocolitis necrosante ni el tiempo hasta la alimentación enteral total. En el grupo de control, el CAP se había cerrado espontáneamente al tercer o cuarto día de vida en un 58% de recién nacidos. Por tanto, el tratamiento preventivo expone innecesariamente a un gran número de lactantes a un fármaco que tiene efectos secundarios significativos, sin ofrecer efectos beneficiosos importantes a corto plazo. No se han publicado estudios de seguimiento a largo plazo. La evidencia actual no apoya el uso del ibuprofeno para la prevención del CAP. Un nuevo enfoque para el manejo del CAP es un tratamiento temprano dirigido basado en criterios ecocardiográficos (ECG), o de imagen del corazón, dentro de las primeras 72 horas de vida; esto tiene una alta sensibilidad para diagnosticar un CAP que es poco probable que se cierre espontáneamente. Estos ensayos están actualmente en curso en muchos países.
Calidad de la evidencia Esta revisión actualizada de ensayos encontró que el ibuprofeno puede prevenir el CAP, pero no ofrece otros efectos beneficiosos a corto ni a largo plazo. La calidad de la evidencia varió de baja a alta para diferentes resultados.
Esta revisión demuestra que el uso profiláctico de ibuprofeno, en comparación con placebo o ninguna intervención, probablemente disminuye la incidencia de conducto arterioso persistente, la necesidad de tratamiento de rescate con inhibidores de la ciclooxigenasa y de cierre ductal quirúrgico. Los efectos adversos asociados con el ibuprofeno (i.v. u oral) incluyeron mayor riesgo de oliguria, aumento de los niveles de creatinina sérica y mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. Se redujo el riesgo de hemorragia intraventricular (grado III - IV), pero no hubo evidencia de una diferencia en la mortalidad, la enfermedad pulmonar crónica, la enterocolitis necrosante ni el tiempo hasta la alimentación enteral total. En el grupo de control, el conducto arterioso persistente se había cerrado espontáneamente al tercer o cuarto día de vida en un 58% de recién nacidos. El tratamiento profiláctico expone innecesariamente a un gran número de lactantes a un fármaco que tiene efectos secundarios importantes, sin ofrecer efectos beneficiosos importantes a corto plazo. La evidencia actual no apoya el uso del ibuprofeno para la prevención del conducto arterioso persistente. Hasta que se publiquen resultados del seguimiento a largo plazo de los ensayos incluidos en esta revisión, no se recomiendan ensayos adicionales de ibuprofeno profiláctico.
Un nuevo enfoque terapéutico para el conducto arterioso persistente consiste en un tratamiento específico inicial sobre la base de criterios ecocardiográficos en las primeras 72 horas de vida, que tienen una sensibilidad alta para diagnosticar un conducto arterioso permeable que tiene poca probabilidad de cerrarse espontáneamente. Estos ensayos están actualmente en curso en muchos países. Los resultados de estos ensayos se incluirán en las actualizaciones de la revisión "Ibuprofeno para el tratamiento del CAP".
El conducto arterioso persistente (CAP) complica el curso clínico de los lactantes prematuros y aumenta el riesgo de resultados adversos. La indometacina ha sido el tratamiento estándar para cerrar el CAP, pero se asocia con efectos secundarios renales, gastrointestinales y cerebrales. El ibuprofeno tiene menos efectos sobre la velocidad del flujo sanguíneo a los órganos importantes.
Objetivos primarios
Determinar la efectividad y seguridad del ibuprofeno en comparación con el placebo, con la no intervención o con otros fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa en la prevención del CAP en recién nacidos prematuros.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2018, número 10), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 17 octubre 2018), EMBASE (1980 hasta 17 octubre 2018) y en CINAHL (1982 hasta 17 octubre 2018). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y ensayos cuasialeatorizados en bases de datos de ensayos clínicos, actas de congresos y listas de referencias de los artículos recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados que compararon ibuprofeno con placebo o ninguna intervención o con otros fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa para la prevención del CAP en lactantes prematuros o de bajo peso al nacer.
Se extrajeron datos de resultado, como la presencia del CAP al tercer o cuarto día de vida (después de 72 horas de tratamiento), la necesidad de ligadura quirúrgica o el tratamiento de rescate con inhibidores de la ciclooxigenasa, la mortalidad y las complicaciones cerebrales, renales, pulmonares y gastrointestinales. Se realizaron los metanálisis e informaron los cálculos de tratamiento como la diferencia de medias (DM) típica, los riesgos relativos (RR), la diferencia de riesgos (DR) y, si era estadísticamente significativo, el número necesario a tratar para lograr un beneficio (NNTB) o daño (NNTH), junto con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la heterogeneidad entre estudios con la prueba de I cuadrado (I²). Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
En este análisis actualizado, se incluyeron nueve ensayos (N = 1070 neonatos) que compararon el ibuprofeno profiláctico (i.v. u oral) con placebo o ninguna intervención o indometacina. El ibuprofeno (intravenoso u oral) probablemente disminuye el riesgo de CAP en el día 3 ó 4 (RR típico 0,39; IC del 95%: 0,31 a 0,48; DR típica -0,26; IC del 95%: -0,31 a -0,21; NNTB 4; IC del 95%: 3 a 5; nueve ensayos; N = 1029) (evidencia de calidad moderada). En el grupo de control, la tasa de cierre espontáneo fue de un 58% a los tres o cuatro días de vida. Además, el ibuprofeno probablemente disminuye la necesidad de tratamiento de rescate con inhibidores de la ciclooxigenasa (RR típico 0,17; IC del 95%: 0,11 a 0,26; DR típica -0,27; IC del 95%: -0,32 a -0).22; NNTB 4; IC del 95%: 3 a 5), y la necesidad de ligadura ductal quirúrgica (RR típico 0,46; IC del 95%: 0,22 a 0,96; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,05 a -0,00; NNTB 33; IC del 95%: 20 a infinito; siete ensayos; N = 925) (evidencia de calidad moderada). Hubo una posible disminución en el riesgo de hemorragia intraventricular (Hiv) de grado 3 o 4 en los lactantes que recibieron ibuprofeno profiláctico (RR típico 0,67; IC del 95%: 0,45 a 1,00; I² = 34%; DR típica -0,04; IC del 95%: -0,08 a 0,00; I² = 60%; siete ensayos; N = 925) (evidencia de calidad moderada). La evidencia de alta calidad mostró un mayor riesgo de oliguria (RR típico 1,45; IC del 95%: 1,04 a 2,02; DR típica 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,11; NNTD 17; IC del 95%: 9 a 100; cuatro ensayos; N = 747). Los resultados de calidad baja de cuatro estudios (N = 202) demostraron que la administración de ibuprofeno oral puede reducir el riesgo de CAP (RR típico 0,47; IC del 95%: 0,30 a 0,74) y puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal (NNTH 7; IC del 95%: 4 a 25). No se identificó evidencia de una diferencia en cuanto a la mortalidad, cualquier grado de hemorragia intraventricular (Hiv) o la enfermedad pulmonar crónica.
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