Mensajes clave
• Se actualizó la evidencia sobre los efectos de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como el ibuprofeno) entre los individuos con acumulación aguda o crónica de líquido en la retina central (mácula) después de la cirugía de cataratas.
• Solo hubo evidencia no muy clara de que los AINE pudieran mejorar la visión o reducir la acumulación de líquido en la mácula.
• Se necesitan más estudios de investigación para aportar evidencia de calidad.
¿Qué es el edema macular cistoide (EMC)?
La cirugía de cataratas es la intervención ambulatoria más frecuente en EE.UU. A veces, tras la cirugía de cataratas, la inflamación del interior del ojo provoca la salida de líquido de los vasos sanguíneos de la retina, lo que da lugar a la acumulación de líquido en espacios similares a quistes y a la inflamación de la parte central de la retina (mácula). Esto se denomina "edema macular cistoide", o EMC, y puede causar visión reducida o distorsionada. El EMC es una de las complicaciones más frecuentes tras la cirugía de cataratas.
¿Cómo se trata el EMC?
El EMC que se produce después de la cirugía de cataratas se suele tratar con AINE u otros medicamentos para reducir la inflamación dentro del ojo. Los AINE se suelen aplicar directamente en el ojo (tópicos) en forma de colirio. Se pueden administrar solos o con otro medicamento, como un esteroide tópico u otro AINE.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si los AINE, administrados solos o combinados con otros medicamentos, pueden ayudar a las personas con EMC tras una operación de cataratas a ver con más claridad.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que asignaran al azar adultos con EMC después de la cirugía de cataratas para ser tratados con AINE, solos o con otros medicamentos. Los estudios compararon los AINE con placebo (un medicamento ficticio sin principios activos) u otro tratamiento activo (esteroide u otro AINE). Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron nueve estudios con un total de 390 personas con una media de edad de 72 años. El 72% eran mujeres. Tres estudios incluyeron exclusivamente a personas con EMC agudo (acumulación de líquido en la mácula de menos de cuatro meses de duración) después de la cirugía de cataratas, cuatro estudios incluyeron a personas con EMC crónico (presencia de líquido en la mácula que persistió durante cuatro meses o más) después de la cirugía de cataratas, y los dos estudios restantes incluyeron a personas con duraciones variables de acumulación de líquido en la mácula después de la cirugía.
• Personas con EMC agudo: Los AINE podrían mejorar la visión o reducir la inflamación de la retina en comparación con placebo o un esteroide tópico (tres estudios).
• Personas con EMC crónico: dos estudios que trataron a personas con EMC crónico con AINE durante dos meses o menos no mostraron efectos sobre la mejoría de la visión. Por el contrario, los otros dos estudios indicaron que los AINE podrían mejorar la visión tras 90 a 120 días de tratamiento. No se encontró evidencia acerca de los efectos de los AINE sobre otros desenlaces, como la mejoría persistente de la visión después de interrumpir el tratamiento o la reducción de la acumulación de líquido en la mácula.
• No se sabe la duración del EMC: un AINE tópico podría tener poco o ningún efecto sobre la visión en comparación con otro AINE.
La mayoría de los estudios incluidos no proporcionaron datos sobre los efectos no deseados o no informaron sobre las diferencias en los efectos no deseados entre los grupos que recibieron diferentes tratamientos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia fue limitada porque los estudios no incluyeron muchos participantes y utilizaron diferentes medicamentos en distintas cantidades durante diversas duraciones. Los estudios no examinaron todos los desenlaces de interés. Los resultados también se vieron limitados por el hecho de que los ensayos se publicaron entre 1977 y 2006, y desde entonces se han producido muchos avances en las técnicas de cirugía de cataratas.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta marzo de 2022.
La evidencia sobre los efectos de los AINE en pacientes con EMC es muy incierta y se justifica la realización de más estudios de investigación. Los hallazgos de esta revisión se ven limitados por el pequeño tamaño muestral y la heterogeneidad de las intervenciones, las evaluaciones y los informes de los desenlaces clínicamente importantes.
La cirugía de cataratas es la cirugía por incisión ambulatoria más frecuente que se realiza en EE.UU. El edema macular cistoide (EMC), la acumulación de líquido en la retina central debido a fugas de los capilares dilatados, es la causa más común de deterioro de la visión tras la cirugía de cataratas. El EMC agudo, definido como un edema de menos de cuatro meses de duración, a menudo se resuelve de forma espontánea. El EMC que persiste durante cuatro meses o más se denomina EMC crónico. Para tratar el EMC se han utilizado los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Esta actualización añade nueva evidencia y análisis a la revisión publicada anteriormente.
Examinar la efectividad de los AINE en el tratamiento del EMC después de la cirugía de cataratas.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL (2022, número 3); Ovid MEDLINE; Embase; PubMed; LILACS; mRCT (interrumpida en 2014, última búsqueda en agosto de 2011), ClinicalTrials.gov e ICTRP de la OMS. No se utilizaron restricciones de fecha ni de idioma en la búsqueda electrónica de los ensayos. El 20 de marzo de 2022 se realizó la última búsqueda en las bases de datos electrónicas.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que evaluaron los efectos de los AINE en el tratamiento del EMC después de la cirugía de cataratas.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes, revisaron las publicaciones de texto completo según los criterios de elegibilidad, extrajeron de forma independiente los datos de los nuevos ensayos incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo de cada ensayo incluido. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener aclaraciones o solicitar la información faltante. Se proporcionó una síntesis narrativa de todos los ensayos incluidos y sus resultados. En el caso de los desenlaces continuos y dicotómicos, se realizaron análisis agrupados por separado y se proporcionó la diferencia de medias (DM) y la razón de riesgos (RR), así como el intervalo de confianza (IC) del 95% asociado, siempre que fue posible. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la certeza general de la evidencia para cada desenlace mediante el método GRADE.
Se incluyeron nueve ensayos con un total de 390 participantes (393 ojos). La media de edad de los participantes del estudio fue 72,2 años (intervalo intercuartílico [IQR]: 68,8 a 73,6) y el 72% fueron mujeres (IQR: 69% a 74%). Tres ensayos incluyeron participantes con EMC agudo y cuatro incluyeron participantes con EMC crónico. Los dos ensayos restantes incluyeron tanto participantes con EMC agudo como crónico o participantes con EMC de duración desconocida. Los ensayos se consideraron de riesgo de sesgo incierto (33%) o alto (67%).
Mejoría visual de dos o más líneas al final del tratamiento
Los datos de un ensayo en participantes con EMC agudo no muestran efectos del tratamiento con ketorolaco tópico en comparación con placebo (RR 2,00; IC del 95%: 0,46 a 8,76; 22 participantes). Los datos de un ensayo de tres grupos en participantes con EMC agudo demuestran que, en comparación con la prednisolona tópica, el ketorolaco tópico (RR 1,33; IC del 95%: 0,58 a 3,07; 17 participantes) o el tratamiento combinado con ketorolaco tópico y prednisolona (RR 1,78; IC del 95%: 0,86 a 3,69; 17 participantes) podrían tener poco o ningún efecto sobre la mejoría visual. Los resultados del análisis de subgrupos de dos estudios en participantes con EMC crónico indican que, después del tratamiento durante 90 días o más, los AINE podrían aumentar la probabilidad de mejoría visual de los participantes en 1,87 veces (RR 2,87; IC del 95%: 1,58 a 5,22; I2 = 33%; dos ensayos, 121 participantes) en relación con el placebo. Sin embargo, no hubo evidencia de efectos del tratamiento en el subgrupo con dos meses de tratamiento o menos (RR 0,72; IC del 95%: 0,30 a 1,73; p = 0,19; I2 = 41%; dos ensayos, 34 participantes). En general, esta evidencia es de certeza muy baja.
La estimación de un solo estudio en pacientes con EMC mixto indica que el diclofenaco tópico podría aumentar la probabilidad de mejoría visual en un 40% en comparación con el ketorolaco tópico (RR 1,40; IC del 95%: 1,02 a 1,94; 68 participantes). Sin embargo, el mismo ensayo no informó diferencias entre los grupos en la agudeza visual final media en líneas de Snellen (DM 0,40; IC del 95%: -0,93 a 1,73). Un ensayo de tres grupos en pacientes con EMC mixto que informó cambios visuales en las letras ETDRS en comparaciones entre ketorolaco y diclofenaco (34 participantes) o bromfenaco (34 participantes) no indica evidencia de efectos. En general, los AINE podrían mejorar ligeramente la agudeza visual en participantes con EMC mixto, pero la evidencia no está muy clara.
Persistencia de la mejoría de la visión un mes después de la interrupción del tratamiento
Un ensayo de participantes con EMC crónico probó indometacina por vía oral (RR 0,40; IC del 95%: 0,10 a 1,60; 20 participantes) y el otro comparó ketorolaco tópico con placebo (RR 4,00; IC del 95%: 0,51 a 31,1; 26 participantes). Aunque no hay evidencia de efectos del tratamiento, la evidencia indica una heterogeneidad importante entre los grupos (p = 0,07, I2 = 69,9%; evidencia de certeza muy baja). Ninguno de los ensayos en pacientes con EMC agudo o mixto informó acerca de este desenlace.
Proporción de participantes con mejoría de la fuga en la angiografía con fluoresceína del fondo de ojo
Un ensayo de tres grupos en participantes con EMC agudo muestra que, en comparación con la prednisolona tópica, no hay efecto terapéutico beneficioso del ketorolaco tópico (RR 1,11; IC del 95%: 0,45 a 2,75; 17 participantes) o del tratamiento combinado con ketorolaco tópico y prednisolona tópica (RR 1,56; IC del 95%: 0,72 a 3,38; 17 participantes). La evidencia es de certeza muy baja.
La estimación combinada de dos ensayos en participantes con EMC crónico indica que los AINE tienen poco o ningún efecto sobre el placebo en la mejoría de las fugas (RR 1,93; IC del 95%: 0,62 a 6,02; 40 participantes; evidencia de certeza muy baja). Ninguno de los ensayos en pacientes con EMC mixto informó acerca de este desenlace.
Proporción de participantes con sensibilidad al contraste mejorada
Evidencia de certeza muy baja de un ensayo en participantes con EMC agudo no muestra efectos beneficiosos del tratamiento con ketorolaco (RR 1,11; IC del 95%: 0,45 a 2,75; 17 participantes) o del tratamiento combinado con ketorolaco y prednisolona (RR 1,78; IC del 95%: 0,86 a 3,69; 17 participantes) en comparación con la prednisolona tópica. Ninguno de los ensayos en pacientes con EMC crónico o mixto informó acerca de este desenlace.
Proporción de participantes con mejoría del grosor macular central en la tomografía de coherencia óptica; medidas de calidad de vida
Ningún ensayo incluido informó acerca de estos desenlaces.
Efectos adversos
La mayoría de los ensayos no observaron diferencias en los episodios adversos oculares, como toxicidad corneal o presión intraocular elevada, entre los grupos de comparación.
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