Mientras que a las mujeres jóvenes con cáncer de mama sensible a los estrógenos en un estadio temprano se les trata casi invariablemente con cirugía más tratamiento endocrino (que priva al cáncer del estímulo hormonal que induce su crecimiento), a las mujeres mayores de 70 años se les suele ofrecer solo tratamiento endocrino. A lo anterior se le conoce como tratamiento endocrino primario.
El tratamiento endocrino primario con tamoxifeno (un fármaco que bloquea los receptores de estrógeno en la célula cancerosa, e inhibe así su crecimiento) se indicó por primera vez como tratamiento para las mujeres mayores en los años ochenta. El tamoxifeno se administró sin cirugía, radioterapia ni quimioterapia, sobre la base de que las mujeres de edad avanzada tienen más probabilidades de padecer cáncer con receptores de estrógeno y, por lo tanto, responderán bien al tratamiento. Además, se pensaba que eran menos adecuadas para la cirugía mayor debido a otros problemas de salud existentes. Sin embargo, a menudo un tumor solo responderá a este tratamiento durante un período entre 18 y 24 meses, y las mujeres con recidiva tendrán que considerar un tratamiento hormonal adicional u optar por la cirugía o la radioterapia a una edad más avanzada. Los datos a largo plazo indican que, a los 12 años de seguimiento, más mujeres de edad avanzada tratadas con tamoxifeno primario solo sufrirán una progresión del cáncer que las que han sido operadas.
Esta revisión se realizó para evaluar la evidencia de la efectividad clínica de la cirugía (con o sin tratamiento endocrino), en comparación con el tratamiento endocrino primario, para el tratamiento del cáncer de mama operable en mujeres de 70 años o más. Sobre la base de siete ensayos y un cálculo de 1081 muertes en 1571 mujeres, los resultados de esta revisión no mostraron efectos beneficiosos con respecto a la supervivencia para la cirugía ni para el tratamiento endocrino primario. Sin embargo, las mujeres que se sometieron a cirugía tenían menos probabilidades de tener una recidiva que las mujeres con tratamiento endocrino primario.
Los autores de la revisión concluyen que la cirugía controla el cáncer de mama mejor que el tamoxifeno solo en las mujeres de edad avanzada, pero no prolonga la supervivencia. Ambas intervenciones se asociaron con eventos adversos. Los efectos adversos relacionados con el tamoxifeno incluyeron sofocos, erupción cutánea, flujo vaginal, indigestión, dolor mamario, somnolencia, dolor de cabeza, vértigo, picazón, pérdida de cabello, cistitis, tromboflebitis aguda, náuseas e indigestión. Los efectos adversos relacionados con la cirugía incluyeron hormigueo o entumecimiento del brazo del lado de la cirugía y problemas psicosociales. Sobre esta base, el tratamiento endocrino primaria solo se le debe ofrecer a las mujeres con tumores con receptores de estrógeno (RE) positivos que no son adecuadas para la cirugía, o que la rechazan. Se necesitan más ensayos para evaluar la efectividad clínica de otros agentes, como los inhibidores de la aromatasa, como tratamiento endocrino primario en una población de edad avanzada enferma con tumores positivos para los receptores de estrógeno.
El tratamiento endocrino primario solo se le debe ofrecer a las mujeres con tumores positivos para los receptores de estrógeno (RE) que no son adecuadas para la cirugía, que tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas o anestésicas graves si se someten a una cirugía, o que rechazan la cirugía. En una cohorte de mujeres con una comorbilidades significativas y tumores positivos para los receptores de estrógeno, es posible que el tratamiento endocrino primario sea una opción superior a la cirugía. Se necesitan ensayos para evaluar la efectividad clínica de los inhibidores de la aromatasa como tratamiento primario para una población de edad avanzada enferma con tumores positivos para los receptores de estrógeno.
Varios estudios han evaluado la efectividad clínica del tratamiento endocrino solo en mujeres de 70 años o más con cáncer de mama operable y que son adecuadas para cirugía.
Examinar sistemáticamente la evidencia de la efectividad clínica de la cirugía (con o sin tratamiento endocrino adyuvante), en comparación con el tratamiento endocrino primario, para el tratamiento del cáncer de mama operable en mujeres de 70 años o más en cuanto a la progresión local y a la mortalidad.
Se realizó una búsqueda actualizada en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group) (27 de marzo 2013) y nuevas búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, 2013, Número 3), MEDLINE, EMBASE, la World Health Organization's International Clinical Trials Registry Platform (apps.who.int/trialsearch/) y www.clinicaltrials.gov, mediante los términos de búsqueda "early breast cancer", "endocrine therapy", "psychosocial" o "surgery".
Ensayos aleatorizados que compararon la cirugía, con o sin tratamiento endocrino adyuvante, con el tratamiento endocrino primario en el tratamiento de mujeres de 70 años o más con cáncer de mama temprano, y que eran aptas para cirugía.
Se evaluó la elegibilidad y la calidad de los estudios, y dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos de los ensayos publicados. Cuando fue posible, se derivaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) de los resultados del tiempo transcurrido hasta el evento y se utilizó un modelo de efectos fijos para el metanálisis. Se obtuvieron los datos de toxicidad y de calidad de vida cuando se presentaron. En los casos en los que no hubo datos de resultado disponibles, se estableció contacto con los autores de los ensayos y se solicitaron datos no publicados.
Se identificaron siete ensayos elegibles, de los cuales seis habían publicado datos sobre el tiempo transcurrido hasta el evento y uno se publicó sólo en forma de resumen, sin datos utilizables. La calidad de la ocultación de la asignación fue adecuada en tres estudios e incierta en el resto. En cada caso el tratamiento endocrino utilizado fue el tamoxifeno.
Los datos, basados en un cálculo de 1081 muertes en 1571 mujeres, no mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor de la cirugía o el tratamiento endocrino primario con respecto a la supervivencia general. Sin embargo, hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la supervivencia sin progresión, que favoreció a la cirugía con (474 participantes) o sin tratamiento endocrino (164 participantes).
Los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) para la supervivencia global fueron: CRI 0,98 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,20; p = 0,85; tres ensayos, 495 participantes) para cirugía sola versus tratamiento endocrino primario; CRI 0,86 (IC del 95%: 0,73 a 1,00; p = 0,06; tres ensayos, 1076 participantes) para cirugía más tratamiento endocrino versus tratamiento endocrino primario. Los CRI para la supervivencia libre de progresión fueron: CRI 0,55 (IC del 95%: 0,39 a 0,77; p = 0,0006) para cirugía sola versus tratamiento endocrino primario; CRI 0,65 (IC del 95%: 0,53 a 0,81; p = 0,0001) para cirugía más tratamiento endocrino versus tratamiento endocrino primario (cada comparación basada en un solo ensayo). Los efectos adversos relacionados con el tamoxifeno incluyeron sofocos, erupción cutánea, flujo vaginal, indigestión, dolor mamario, somnolencia, dolor de cabeza, vértigo, picazón, pérdida de cabello, cistitis, tromboflebitis aguda, náuseas e indigestión. Los efectos adversos relacionados con la cirugía incluyeron parestesia en el brazo ipsilateral y en la pared torácica lateral en las pacientes a las que se les realizó vaciamiento axilar. Un estudio indicó que las pacientes sometidas a cirugía presentaron más morbilidad psicosocial a los tres meses después de la cirugía, aunque esta diferencia había desaparecido a los dos años.
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