¿Cuál es el problema?
El trasplante renal es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal terminal. Sin embargo, algunos trasplantes de riñón no funcionan durante períodos prolongados, por lo que es importante encontrar maneras de mejorar la función del trasplante a largo plazo mediante la elección de los mejores tratamientos para conservar la función renal y mantener sanos a los receptores de trasplantes, con efectos secundarios mínimos.
¿Qué se hizo?
Se revisaron 70 estudios, con 17 462 participantes asignados al azar, que compararon los TOR-1 (everolimús o sirolimús) con otros agentes para el tratamiento inmunodepresor inicial para los receptores de trasplante renal.
¿Qué se encontró?
Se encontró que el everolimús o sirolimús combinado con ciclosporina o tacrolimús previno la insuficiencia renal y el rechazo con la misma efectividad que el micofenolato (un antimetabolito) con ciclosporina o tacrolimús en estudios con seguimiento de seis meses a tres años. El riesgo de infecciones virales (CMV y BK) fue menor con TOR-I. Sin embargo, las complicaciones de la herida fueron más comunes con los TOR-I y más pacientes tuvieron que suspender los TOR-I y cambiar a otros medicamentos inmunosupresores.
Conclusiones
Aunque los resultados indican que los TOR-I fueron efectivos para prevenir el fracaso del trasplante y el rechazo a corto plazo, los estudios no siguen a los participantes más allá de los seis meses a tres años. Por lo tanto, no se necesitan estudios adicionales, pero sí se necesitan períodos mucho más largos de seguimiento de los participantes en los estudios existentes para determinar qué tan útiles son estos medicamentos para mantener la función de trasplante renal a largo plazo.
En estudios con seguimiento a tres años, los TOR-I con un antimetabolito aumentan el riesgo de pérdida del injerto y rechazo agudo en comparación con la CNI y un antimetabolito. Los TOR-I con CNI pueden ofrecer una alternativa a un antimetabolito con CNI, ya que las tasas de pérdida del injerto y de rechazo agudo son similares entre las intervenciones y los regímenes de TOR-I se asocian con un menor riesgo de infecciones por CMV. Las complicaciones de la herida y la necesidad de cambiar los medicamentos inmunosupresores son mayores con los regímenes de TOR-I. Aunque no se requieren estudios nuevos adicionales, se necesitan datos de seguimiento a más largo plazo de los participantes en ECA metodológicamente sólidos existentes para determinar cuán útiles son los regímenes inmunosupresores, que incluyen TOR-I, para mantener la función de trasplante renal y la supervivencia más allá de los tres años.
El trasplante de riñón es el tratamiento de elección para muchos pacientes con enfermedad renal terminal (ERT), con una mejoría en las tasas de supervivencia y una supervivencia satisfactoria a corto plazo del injerto. Sin embargo, ha habido poca mejoría en la supervivencia a largo plazo. Sigue sin poder precisarse el lugar de destino de los inhibidores de rapamicina (TOR-I) (sirolimús, everolimús), que tienen modos de acción diferentes de otros agentes inmunosupresores de uso común, en el trasplante renal. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2006.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales a corto y a largo plazo de los TOR-I (sirolimús y everolimús) cuando se utiliza en regímenes inmunosupresores primarios para los receptores de trasplante renal.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies) hasta el 20 septiembre 2019, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en que se compararon regímenes farmacológicos con TOR-I iniciados dentro de los siete días posteriores al trasplante con regímenes farmacológicos alternativos, sin restricción de edad, dosis o idioma del informe.
Tres autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Los resultados se presentaron como riesgos relativos (RR) o diferencias de riesgos (DR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos y como diferencia de medias (DM) con IC del 95% para los resultados continuos. Para realizar los análisis estadísticos se utilizó un modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE
Se incluyeron 70 estudios (17 462 participantes asignados al azar); ocho estudios incluyeron dos comparaciones para proporcionar 78 comparaciones. Los resultados se informaron entre seis meses y tres años después del trasplante.
Se consideró que el riesgo de sesgo era bajo para la generación de la secuencia en 25 estudios, para la ocultación de la asignación en 23, para el sesgo de realización en cuatro, para el sesgo de detección en 65, para el sesgo de abandono en 45, para el sesgo de información selectiva en 48 y para otros sesgos potenciales en tres. Se consideró que el riesgo de sesgo era alto para la generación de secuencias en dos estudios; la ocultación de la asignación en dos; el sesgo de realización en 61; el sesgo de detección en uno; el sesgo de abandono en cuatro; para el sesgo de información selectiva en 11; y para otros riesgos de sesgo potenciales en 46.
En comparación con el CNI y el antimetabolito, los TOR-I con antimetabolito probablemente resultan en poca o ninguna diferencia en la muerte (RR 1,31; IC del 95%: 0,87 a 1,98; 19 estudios) o en las neoplasias malignas (RR 0,86; IC del 95%: 0,50 a 1,48; 10 estudios); probablemente aumentan la pérdida del injerto censurada para la muerte (RR 1,32; IC del 95%: 0,96 a 1,81; 15 estudios), el rechazo agudo comprobado por biopsia (RACB) (RR 1.60, IC del 95%: 1,25 a 2,04; 15 estudios), la necesidad de cambiar el tratamiento (RR 2,42; IC del 95%: 1,88 a 3,11; 14 estudios) y las complicaciones de la herida (RR 2,56; IC del 95%: 1,94 a 3,36; 12 estudios) (evidencia de certeza moderada); pero reducen la infección por CMV (RR 0,43; IC del 95%: 0,29 a 0,63; 13 estudios) (evidencia de certeza alta).
En comparación con los antimetabolitos y la CNI, los TOR-I con la CNI probablemente resultan en poca o ninguna diferencia en la muerte (RR 1,06; IC del 95%: 0,84 a 1,33; 31 estudios), la pérdida del injerto censurada para la muerte (RR 1,09; IC del 95%: 0,82 a 1,45; 26 estudios), el rechazo agudo comprobado por biopsia (RR 0,95; IC del 95%: 0,81 a 1,12; 24 estudios) y las neoplasias malignas (RR 0.83, IC del 95%: 0,64 a 1,07; 17 estudios); probablemente aumentan la necesidad de cambiar de tratamiento (RR 1,56; IC del 95%: 1,28 a 1,90; 25 estudios) y las complicaciones de la herida (RR 1,56; IC del 95%: 1,28 a 1,91; 17 estudios); pero probablemente reducen la infección por CMV (RR 0,44; IC del 95%: 0,34 a 0,58; 25 estudios) (evidencia de certeza moderada).
La dosis más baja de TOR-I y la dosis estándar de CNI en comparación con la dosis más alta de TOR-I y la dosis reducida de CNI probablemente lleven a poca o ninguna diferencia en la muerte (RR 1,07; IC del 95%: 0,64 a 1,78; 9 estudios), la pérdida del injerto censurada para la muerte (RR 1,09; IC del 95%: 0,54 a 2,20; 8 estudios), el rechazo agudo comprobado por biopsia (RR 0,87; IC del 95%: 0,67 a 1,13; 8 estudios) y la infección por CMV (RR 1.42, IC del 95%: 0,78 a 2,60; 5 estudios) (evidencia de certeza moderada); y pueden resultar en poca o ninguna diferencia en las complicaciones de la herida (RR 0,95; IC del 95%: 0,53 a 1,71; 3 estudios), las neoplasias malignas (RR 1,04; IC del 95%: 0,36 a 3,04; 7 estudios) y la necesidad de cambiar los tratamientos (RR 1,18; IC del 95%: 0,58 a 2,42; 5 estudios) (evidencia de certeza baja).
La dosis más baja de TOR-I en comparación con las dosis más altas probablemente resultan en poca o ninguna diferencia en la muerte (RR 0,84; IC del 95%: 0,67 a 1,06; 13 estudios), la pérdida del injerto censurada para la muerte (RR 0,92; IC del 95%: 0,71 a 1,19; 12 estudios), el rechazo agudo comprobado por biopsia (RR 1,26; IC del 95%: 1,10 a 1,43; 11 estudios), la infección por CMV (RR 0,87; IC del 95%: 0,63 a 1,21; 9 estudios), las complicaciones de la herida (RR 0,92; IC del 95%: 0,66 a 1,29; 7 estudios) y las neoplasias malignas (RR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,32; 10 estudios) (evidencia de certeza moderada); y pueden resultar en poca o ninguna diferencia en la necesidad de cambiar los tratamientos (RR 0,91; IC del 95%: 0,78 a 1,05; 10 estudios) (evidencia de certeza baja).
No está claro si el sirolimús y el everolimús difieren en sus efectos sobre la función renal y los niveles de lípidos porque la certeza de la evidencia es muy baja sobre la base de un único estudio pequeño con solo tres meses de seguimiento.
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