Pregunta de la revisión
¿En los pacientes sometidos a una cirugía en el abdomen y la pelvis, prolongar la administración de inyecciones de diluyentes sanguíneos después del alta hospitalaria disminuye las probabilidades de desarrollar un coágulo sanguíneo en los miembros inferiores o los pulmones en comparación con el tratamiento habitual mientras están en el hospital?
¿Por qué es esto importante?
La complicación de desarrollar un coágulo sanguíneo puede variar de asintomática a potencialmente mortal, según la ubicación y la gravedad del coágulo. Después que el paciente posoperatorio se considera apto para el alta hospitalaria, la evidencia indica que existe un riesgo continuo de desarrollar un coágulo sanguíneo en las semanas a meses después de la operación. Aunque algunas guías lo recomiendan, no todos los médicos recomiendan dar de alta al paciente posoperatorio con un ciclo prolongado de inyecciones de diluyentes sanguíneos.
¿Qué se encontró?
Se encontraron siete estudios que abordaron esta cuestión, con un total de 1728 pacientes. Las inyecciones continuas de diluyentes sanguíneos después del alta hospitalaria redujeron el riesgo de coágulos sanguíneos en los miembros y en los pulmones. Esta revisión determinó que la incidencia general de presentar un coágulo sanguíneo se reduce del 13,2%, cuando no se administran inyecciones de diluyentes sanguíneos después del alta, al 5,3% cuando se prescribe una inyección de diluyentes sanguíneos por al menos 14 días después del alta en el seguimiento a los 30 días. En los pacientes posoperatorios los coágulos sanguíneos sintomáticos y asintomáticos disminuyen con la administración prolongada de inyecciones de diluyentes sanguíneos. No se observaron aumentos en las complicaciones hemorrágicas ni la muerte, una inquietud frecuente cuando se les administran diluyentes sanguíneos a los pacientes tratados de forma prolongada con inyecciones de estos fármacos.
¿Qué significa esto?
Mantener la administración de las inyecciones de diluyentes sanguíneos durante al menos 14 días después de la cirugía abdominal o pelviana reduce el riesgo de coágulos sanguíneos.
La tromboprofilaxis prolongada con HBPM reduce de manera significativa el riesgo de TEV en comparación con la tromboprofilaxis durante el ingreso al hospital solamente, sin aumentar las complicaciones hemorrágicas ni la mortalidad después de la cirugía mayor abdominal o pelviana. Este resultado también es válido para la TVP sola y para la TVP proximal y sintomática. La certeza de la evidencia es moderada y apoya de forma moderada al uso sistemático de tromboprofilaxis prolongada. Debido a la heterogeneidad baja entre los estudios y la evidencia consistente y moderada de una disminución en el riesgo de TEV, los resultados de esta revisión indican que los estudios adicionales pueden ayudar a refinar el grado de reducción del riesgo, pero tendrían pocas probabilidades de influir de manera significativa en estos resultados. Esta revisión actualizada proporciona evidencia adicional y apoya los resultados anteriores informados en la revisión de 2009.
Esta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2009.
La cirugía mayor abdominal y pelviana conlleva un alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Aunque está bien documentada la eficacia de la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) administrada durante el período hospitalario, todavía se debate la duración óptima de la tromboprofilaxis después de la cirugía. Algunos estudios indican que los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor se benefician con la prolongación de la tromboprofilaxis hasta 28 días después de la cirugía.
Evaluar la eficacia y la seguridad de la tromboprofilaxis prolongada con HBPM por al menos 14 días después de la cirugía abdominal o pelviana comparada con la tromboprofilaxis durante el período hospitalario sólo para prevenir la TEV tardía.
Se realizaron búsquedas electrónicas el 28 de octubre de 2017 en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, LILACS y los ensayos registrados (Clinicaltrials.gov 28 de octubre de 2017 y la International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP] de la Organización Mundial de la Salud el 28 de octubre de 2017). Se realizaron búsquedas manuales en los libros de resúmenes de los congresos principales que analizaron la tromboembolia desde 1976 hasta el 28 de octubre de 2017, así como las listas de referencias de los estudios relevantes.
Se evaluaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) que comparan la tromboprofilaxis prolongada (≥ 14 días) con cualquier agente de HBPM con la tromboprofilaxis durante el período de ingreso únicamente, seguido de placebo o ninguna tromboprofilaxis tras el alta. La población consistió en pacientes sometidos a cirugía abdominal o pelviana por patología benigna y maligna. Las medidas de resultado fueron: TEV (trombosis venosa profunda [TVP] o embolia pulmonar [EP]) según lo evaluado por medios objetivos (venografía, ecografía, escintigrafía pulmonar de ventilación/perfusión, tomografía computarizada [TC] espiral o autopsia). Se excluyeron los estudios que informaron exclusivamente sobre el diagnóstico clínico de la TEV sin confirmación objetiva.
Los autores de la revisión identificaron los estudios y extrajeron los datos. Los resultados fueron: TEV (TVP o EP) evaluado con medios objetivos. Los resultados de seguridad se definieron como complicaciones hemorrágicas y mortalidad dentro de los tres meses después de la cirugía. También se realizaron análisis de sensibilidad con los estudios no publicados excluidos, así como con los participantes de los estudios limitados a los sometidos exclusivamente a cirugía abierta y no laparoscópica. Para el análisis se utilizó un modelo de efectos fijos.
Se identificaron siete ECA (1728 participantes) que evaluaban la tromboprofilaxis prolongada con HBPM en comparación con la tromboprofilaxis intrahospitalaria seguida de placebo o ninguna tromboprofilaxis después del alta. Las búsquedas dieron lugar a 1632 estudios, de los cuales se excluyeron 1528. Se evaluaron 104 resúmenes elegibles para la inclusión, de los cuales siete estudios cumplieron con los criterios de inclusión.
Para el resultado primario, la incidencia de la TEV general después de una cirugía mayor abdominal o pelviana fue de 13,2% en el grupo control, en comparación con 5,3% en los pacientes que recibieron HBPM fuera del hospital (odds ratio [OR] de Mantel Haentzel [M-H] 0,38; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,54; I2 = 28%; evidencia de calidad moderada).
Para el resultado secundario de todas las TVP, siete estudios, n = 1728, mostraron que la tromboprofilaxis prolongada con HBPM se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de todas las TVP (OR de M-H 0,39; IC del 95%: 0,27 a 0,55; I2 = 28%; evidencia de calidad moderada).
Se encontró una reducción similar cuando el análisis se limitó a la incidencia de TVP proximal (OR de M-H 0,22; IC del 95%: 0,10 a 0,47; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada).
La incidencia de TEV sintomática también se redujo del 1,0% en el grupo de control al 0,1% en los pacientes que recibieron tromboprofilaxis prolongada, que se aproximó a la significación estadística (OR de M-H 0,30; IC del 95%: 0,08 a 1,11; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada).
No se encontraron diferencias en la incidencia de hemorragia entre el grupo control y el de HBPM, 2,8% y 3,4%, respectivamente (OR de M-H 1,10; IC del 95%: 0,67 a 1,81; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada).
No se encontraron diferencias en la mortalidad entre el grupo de control y el grupo de HBPM, 3,8% y 3,9%, respectivamente (OR de M-H 1,15; IC del 95%: 0,72 a 1,84; evidencia de calidad moderada).
Los cálculos de la heterogeneidad variaron entre el 0% y el 28% según el análisis, lo que indica heterogeneidad baja o no importante.
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