Antecedentes
Un émbolo pulmonar es un coágulo de sangre potencialmente mortal que se aloja en la arteria principal de los pulmones, forzando el lado derecho del corazón y afectando la circulación de la sangre. Las personas con esta enfermedad corren el riesgo de que se formen nuevos émbolos (recurrencia). En caso de una embolia pulmonar masiva, se requiere urgentemente un tratamiento para restablecer el flujo sanguíneo. La heparina diluye la sangre, pero los nuevos medicamentos que disuelven activamente los coágulos (trombolíticos) podrían actuar de forma más rápida y podrían ser más eficaces. Estos nuevos fármacos incluyen la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno recombinante. La principal complicación de este tratamiento es la hemorragia.
Resultados clave
En esta actualización se buscó en la literatura y se incluyeron 21 estudios (evidencia actualizada hasta el 17 de agosto de 2020). Estos ensayos incluyeron a 2401 participantes adultos con embolia pulmonar que se asignaron al azar a un agente trombolítico seguido de heparina o heparina sola o heparina más placebo. Ningún estudio comparó los trombolíticos con la intervención quirúrgica. Fue posible utilizar los datos de 20 ensayos clínicos con un total de 2371 participantes. Los trombolíticos podrían reducir la probabilidad de muerte y recurrencia de los coágulos en comparación con la heparina. Por otro lado, los trombolíticos causaron más efectos secundarios, que incluyen episodios de hemorragia (episodios hemorrágicos) graves y leves e ictus hemorrágico, que la heparina sola. La información limitada de una serie de ensayos individuales muestra que los trombolíticos podrían ser mejores para mejorar el flujo sanguíneo a través de los pulmones, la función cardíaca, reducir la necesidad de tratamiento adicional y el tiempo de estancia en el hospital. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre el síndrome postrombótico ni comparó los costes de los diferentes tratamientos.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia es moderada o baja, debido a las limitaciones en el diseño de los estudios (riesgo de sesgo) y a los pequeños tamaños de las muestras. Se necesitan más ensayos grandes y bien diseñados para aumentar la confianza en cualquier efecto beneficioso del tratamiento trombolítico para la embolia pulmonar.
Evidencia de certeza baja indica que los trombolíticos podrían reducir la muerte después de una embolia pulmonar aguda en comparación con la heparina (la efectividad estuvo determinada principalmente por un ensayo con EP masiva). El tratamiento trombolítico podría ser útil para reducir la recurrencia de los émbolos pulmonares, pero podría provocar más eventos hemorrágicos graves y leves, incluido el accidente cerebrovascular hemorrágico. Se necesitan más estudios de alta calidad metodológica para evaluar la seguridad y la relación entre coste y efectividad del tratamiento trombolítico en personas con embolia pulmonar.
El tratamiento trombolítico se reserva generalmente para pacientes con embolia pulmonar (EP) clínicamente grave o masiva. La evidencia indica que los agentes trombolíticos podrían disolver los coágulos sanguíneos más rápidamente que la heparina y podrían reducir la tasa de mortalidad asociada con la EP. Sin embargo, todavía preocupa el posible riesgo de efectos adversos del tratamiento trombolítico, como la hemorragia grave o leve. Esta es la cuarta actualización de la revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006.
Evaluar los efectos del tratamiento trombolítico para la embolia pulmonar aguda.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud, así como en los registros de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 17 de agosto de 2020. También se realizó una verificación de las referencias para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento trombolítico seguido de heparina versus heparina sola, heparina más placebo o intervención quirúrgica en personas con EP aguda (masiva/submasiva). No se incluyeron los ensayos que compararon dos agentes trombolíticos diferentes o diferentes dosis del mismo fármaco trombolítico.
Dos autores de la revisión (ZZ, QH) evaluaron la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se calcularon las estimaciones del efecto mediante el odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95% o la diferencia de medias (DM) con un IC del 95%. Los desenlaces principales de interés fueron la muerte, la recurrencia de la EP y los eventos hemorrágicos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se identificaron tres nuevos estudios para su inclusión en esta actualización. Se incluyeron 21 ensayos en la revisión, con un total de 2401 participantes. Ningún estudio comparó los trombolíticos con la intervención quirúrgica. No fue posible incluir un estudio en el metanálisis porque no proporcionó datos que se pudieran extraer. La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo alto o poco claro relacionado con la asignación al azar y el cegamiento.
El metanálisis mostró que, en comparación con el control (heparina sola o heparina más placebo), los trombolíticos más heparina probablemente reducen las probabilidades de muerte (OR 0,58; IC del 95%: 0,38 a 0,88; 19 estudios, 2319 participantes; evidencia de certeza baja) y la recurrencia de la EP (OR 0,54; IC del 95%: 0,32 a 0,91; 12 estudios, 2050 participantes; evidencia de certeza baja). Los efectos sobre la mortalidad se debilitaron cuando se excluyeron del análisis seis estudios con alto riesgo de sesgo (OR 0,71; IC del 95%: 0,45 a 1,13; 13 estudios, 2046 participantes) y en el análisis de los participantes con EP submasiva (OR 0,61; IC del 95%: 0,37 a 1,02; 1993 participantes). Los efectos sobre la recurrencia de la EP también se debilitaron después de extraer un estudio con alto riesgo de sesgo del análisis de sensibilidad (OR 0,60; IC del 95%: 0,35 a 1,04; 11 estudios, 1949 participantes). La certeza de la evidencia se disminuyó a baja debido a preocupaciones con el "riesgo de sesgo".
Los eventos hemorrágicos graves fueron probablemente más frecuentes en el grupo de trombolíticos que en el grupo control (OR 2,84; IC del 95%: 1,92 a 4,20; 15 estudios, 2101 participantes; evidencia de certeza moderada), al igual que los eventos hemorrágicos leves (OR 2,97; IC del 95%: 1,66 a 5,30; 13 estudios, 1757 participantes; evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia se disminuyó a moderada o baja debido a preocupaciones con el "riesgo de sesgo" y la inconsistencia. El accidente cerebrovascular hemorrágico podría ocurrir con más frecuencia en el grupo de trombolíticos que en el grupo control (OR 7,59; IC del 95%: 1,38 a 41,72; dos estudios, 1091 participantes).
La información limitada de un escaso número de ensayos indicó que los trombolíticos podrían mejorar los resultados hemodinámicos, la gammagrafía pulmonar de perfusión, la evaluación de la angiografía pulmonar, los ecocardiogramas, la hipertensión pulmonar, los parámetros de coagulación, los desenlaces clínicos compuestos, la necesidad de escalada y el tiempo de supervivencia en mayor medida que la heparina sola. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios y el escaso número de participantes incluidos justifican tener cautela a la hora de interpretar los resultados.
La duración de la estancia hospitalaria fue menor en el grupo de trombolíticos que en el grupo control (diferencia de medias [DM] -1,40 días; IC del 95%: -2,69 a -0,11; cinco estudios, 368 participantes). En el grupo de trombolíticos podría producirse menos descompensación hemodinámica que en el grupo control (OR 0,36; IC del 95%: 0,20 a 0,66; tres estudios, 1157 participantes). La calidad de vida fue similar entre los dos grupos de tratamiento.
Ninguno de los estudios incluidos proporcionó datos sobre el síndrome postrombótico ni sobre la comparación de costes.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.