Pregunta de la revisión: ¿qué efectos tienen diferentes niveles de presión positiva del final de la espiración (PPFE) o diferentes enfoques para la selección de los niveles de PPFE en lactantes prematuros con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) o displasia broncopulmonar (DBP)?
Antecedentes: los lactantes nacidos antes de término (antes de las 37 semanas de edad gestacional) a menudo presentan insuficiencia respiratoria y requieren apoyo médico para lograr un intercambio gaseoso adecuado en los pulmones (eliminación de dióxido de carbono y reabastecimiento de oxígeno en la sangre). El SDR y la DBP son complicaciones de los recién nacidos antes de término que representan la insuficiencia respiratoria precoz (SDR) y tardía (DBP) como resultado del parto prematuro. La ventilación mecánica convencional (uso de una máquina respiratoria) después de la intubación endotraqueal (colocación de un tubo respiratorio en la tráquea) es un tratamiento utilizado con frecuencia para ambas complicaciones. Aunque este tratamiento puede mejorar el intercambio gaseoso pulmonar y resultar en beneficios, puede causar al mismo tiempo daños en el pulmón. El intercambio de gases se logra con varias configuraciones del respirador, que ayudan a que el aire que entra y sale de los pulmones esté calentado, humidificado y (en ocasiones) enriquecido con oxígeno. Uno de estas configuraciones se llama PPFE, que consiste en la presión de distensión continua aplicada en todo el ciclo respiratorio. Desempeña una función importante para mantener los pulmones abiertos, lo que permite que se produzca el intercambio gaseoso en todas las regiones pulmonares. Aunque el uso de la PPFE es de aceptación general, no está claro con qué niveles de PPFE se maximizan los efectos beneficiosos y se minimizan los perjudiciales. También puede lograrse un nivel adecuado de PPFE con un enfoque personalizado, en que se determina un nivel de PPFE adaptado a cada paciente.
Características de los estudios: el estudio fue organizado para comparar el efecto de los niveles de PPFE bajos versus altos, que se definieron como sigue: menos de 5 cmH2O (bajos) versus 5 cmH2O o más (altos). Los resultados primarios fueron: la muerte en el alta hospitalaria (para la SDR) o a los dos años de edad (para la DBP) y el retraso del desarrollo neurológico (problemas con el crecimiento y desarrollo del cerebro o del sistema nervioso central) a los dos años de edad. Se identificaron cuatro ensayos. Dos ensayos con 28 participantes compararon diferentes niveles de PPFE en lactantes con SDR. Dos ensayos con 44 lactantes compararon los enfoques para personalizar los niveles de PPFE. Los enfoques comparados fueron: típica práctica habitual (control) versus una "maniobra de reclutamiento pulmonar". Con esta maniobra, los investigadores aumentaron lentamente y luego disminuyeron los niveles de PPFE mientras monitorizaban la mejoría en la oxigenación para guía la selección del nivel de PPFE. La evidencia está actualizada hasta el 14 febrero 2018.
Resultados clave: dos ensayos que compararon diferentes niveles de PPFE en el SDR no informaron sobre resultados importantes para el paciente. Se comparó el efecto a corto plazo de diferentes niveles de PPFE sobre el intercambio gaseoso pulmonar, y no se hallaron diferencias entre los niveles de PPFE bajos y altos. Los dos ensayos que compararon la maniobra de reclutamiento pulmonar con el control informaron sobre la supervivencia en el alta hospitalaria o el desarrollo de DBP y no encontraron diferencias claras entre los grupos. Sin embargo, sí indicaron que un lactante sometido a la maniobra puede haber requerido menos duración de la ventilación mecánica convencional y logrado una mejor oxigenación durante un tiempo después de la maniobra. La certeza de la evidencia para estos resultados fue baja porque se trataba de estudios pequeños y vulnerables al sesgo y las limitaciones en los métodos de los estudios.
Conclusiones: sigue siendo limitada la guía basada en la evidencia para la selección de niveles de PPFE en los lactantes prematuros. No puede establecerse recomendaciones para la práctica clínica basada en los resultados. Esta revisión debe alertar sobre la ausencia de evidencia de investigación de alta calidad que guíe la selección de los niveles de PPFE en los lactantes prematuros y promueva la investigación adicional. Sería de particular utilidad la investigación adicional que evalúe las maniobras de reclutamiento pulmonar como un enfoque para seleccionar los niveles de PPFE de modo individual, dados los resultados de beneficios posibles (aunque inciertos) con este enfoque.
La evidencia sigue siendo insuficiente para guiar la selección de los niveles de PPFE para los lactantes prematuros con VMC para el SDR o la DBP. Los datos de baja calidad indican que la selección de los niveles de la PPFE mediante la aplicación de una MRP guiada por la oxigenación puede resultar en un beneficio clínico. Se necesitan ensayos aleatorios bien realizados, en particular para evaluar más en profundidad los beneficios potenciales de las MRP guiadas por la oxigenación.
La ventilación mecánica convencional (VMC) es un tratamiento común para la insuficiencia respiratoria neonatal. Aunque la VMC facilita el intercambio gaseoso, al mismo tiempo puede dañar los pulmones. La presión positiva al final de la espiración (PPFE) recibió menos atención que otros parámetros de la ventilación cuando se consideró este balance entre riesgo y beneficio. Aunque un nivel adecuado de PPFE puede resultar en beneficios clínicos, puede haber daño tanto con los niveles inadecuadamente altos como bajos. Para obtener un nivel adecuado de PPFE también puede lograrse con un enfoque personalizado.
1. Comparar los efectos de diferentes niveles de PPFE en lactantes prematuros que requieren VMC para el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Se comparó: presión positiva al final de la espiración cero (PPFEC) (0 cm H2O) versus cualquier PPFE y PPFE baja(< 5 cm H2O) versus alta (≥ 5 cm H2O).
2. Comparar los efectos de diferentes niveles de PPFE en lactantes prematuros que requieren VMC para la displasia broncopulmonar (DBP). Se comparó: PPFEC (0 cm H2O) versus cualquier PPFE y PPFE baja (< 5 cm H2O) versus alta (≥ 5 cm H2O).
3. Comparar los efectos de diferentes métodos para personalizar el nivel óptimo de PPFE en los recién nacidos prematuros que requieren VMC para el SDR.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal) para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE vía PubMed, Embase y en CINAHL hasta el 14 febrero 2018. También se buscaron ensayos controlados aleatorios y ensayos cuasialeatorios en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que estudiaran a los lactantes prematuros nacidos a menos de 37 semanas de la edad gestacional, que requirieron VMC y fueron sometidos a la asignación al azar a diferentes niveles de PPFE (SDR o DBP); o dos o más métodos alternativos para personalizar los niveles de PPFE (SDR solo). Se incluyeron ensayos cruzados pero se limitaron los resultados a los del primer período de cruzamiento.
Se realizó la recopilación y el análisis de datos siguiendo las recomendaciones del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los resultados clave predefinidos (clínicamente relevantes).
Cuatro ensayos cumplieron con los criterios de inclusión. Dos ensayos cruzados con 28 participantes compararon diferentes niveles de PPFE en lactantes con SDR. El metanálisis estaba limitado a las medidas a corto plazo de intercambio gaseoso pulmonar y no mostró diferencias entre la PPFE baja y alta.
No se identificaron ensayos que comparen los niveles de PPFE en lactantes con DBP.
Dos ensayos que incorporaron a 44 participantes compararon diferentes métodos para la personalización de la PPFE en lactantes con SDR. Ambos ensayos compararon la maniobra de reclutamiento pulmonar (MRP) guiada por la oxigenación con los ajustes graduales en los niveles de PPFE para la personalización de la PPFE versus la atención habitual (control). El metanálisis no mostró diferencias entre la MRP y el control en la mortalidad en el alta hospitalaria (cociente de riesgos [CR] 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 5,77); no hubo diferencias estadísticamente significativas en la DBP, con un cálculo del efecto que favoreció la MRP (CR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,07); y una diferencia estadísticamente significativa que favoreció la MRP para el resultado de duración del apoyo ventilatorio (diferencia de medias -1,06 días; IC del 95%: -1,85 a -0,26; heterogeneidad moderada, I2 = 67%). Las medidas de oxigenación a corto plazo también favorecieron la MRP. La calidad de la evidencia se calificó como baja para todos los resultados clave debido al riesgo de sesgo y la imprecisión de los cálculos del efecto.
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