Antecedentes

El Clostridium difficile (C. difficile) es una bacteria que puede vivir en el colon sin causar daño, pero cuando un individuo recibe un antibiótico para otra afección, el C. difficile puede crecer y reemplazar la mayor parte de la flora bacteriana normal que vive en el colon. Este crecimiento excesivo causa diarrea asociada al C. difficile (también conocida como infección por C. difficile - ICD). Los síntomas de la ICD incluyen diarrea, fiebre y dolor. La ICD puede ser sólo leve aunque en muchos casos es muy grave y, si no se trata, puede ser mortal. Hay muchos tratamientos propuestos para la ICD, aunque el más común es el retiro del antibiótico que causó la ICD y la prescripción de un antibiótico que elimina la bacteria. Se ha evaluado la efectividad de muchos antibióticos en los ensayos clínicos y esta revisión estudia las comparaciones de dichos antibióticos. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Métodos

Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta el 26 de enero de 2017. Se incluyeron todos los ensayos aleatorios que comparan dos antibióticos diferentes, o variaciones en la dosificación de un único antibiótico para el tratamiento de la ICD. Se buscaron ensayos que comparaban antibióticos con placebo (p.ej. una pastilla de azúcar) o ningún tratamiento aunque no se encontró ninguno, excepto un ensayo controlado con placebo de calidad deficiente. No se incluyeron ensayos que comparaban antibióticos con un tratamiento sin antibióticos.

Resultados

Se incluyeron 22 estudios con un total de 3215 participantes. La mayoría de los estudios incluyó a participantes con ICD leve a moderada que podían tolerar los antibióticos orales. Dieciséis de los estudios incluidos excluyeron a los participantes con ICD grave y en los otros estudios se incluyeron pocos participantes con ICD grave. Se evaluaron doce antibióticos diferentes. La mayoría de los estudios compararon vancomicina o metronidazol con otros antibióticos. Un estudio pequeño comparó vancomicina con placebo (p.ej. pastilla de azúcar). No hubo ningún otro estudio que comparara el tratamiento antibiótico versus un grupo de control de placebo ni de ningún tratamiento. Diecisiete de los 22 estudios incluidos tuvieron problemas de calidad. En cuatro estudios, se halló que la vancomicina fue superior al metronidazol para lograr la curación sintomática sostenida (definida como la resolución de la diarrea y ninguna recurrencia de ICD). La calidad de la evidencia que apoya esta conclusión se calificó como moderada. En dos estudios amplios se encontró que un antibiótico nuevo, fidaxomicina, fue superior a la vancomicina. La calidad de la evidencia que apoya esta conclusión fue moderada. Debe observarse que las diferencias en la efectividad entre estos antibióticos no fueron demasiado grandes y que el metronidazol es mucho menos costoso que la vancomicina y la fidaxomicina. Un análisis agrupado de dos estudios pequeños indica que la teicoplanina puede ser más efectiva que la vancomicina para lograr la curación sintomática. La calidad de la evidencia que apoya este resultado fue muy baja. La calidad de la evidencia para los otros siete antibióticos de esta revisión fue muy deficiente debido a que los estudios fueron muy pequeños, y muchos pacientes abandonaron estos estudios antes de la finalización. Se informaron 140 muertes en los estudios, de las cuales todas se atribuyeron a los problemas de salud preexistentes de los participantes. Los únicos efectos secundarios atribuidos a los antibióticos fueron las náuseas y la elevación temporal poco frecuente de las enzimas hepáticas. Los datos recientes de los costos (julio de 2016) para un tratamiento de diez días muestran que el metronidazol de 500 mg es el antibiótico más económico, con un costo de USD 13. La vancomicina de 125 mg tiene un costo de USD 1779 en comparación con la fidaxomicina de 200 mg a USD 3453,83 o más y la teicoplanina a aproximadamente USD 83,67.

Conclusión

No es posible establecer ninguna conclusión firme con respecto a la efectividad del tratamiento antibiótico en la ICD grave debido a que la mayoría de los estudios excluyeron a estos pacientes. La ausencia de estudios con un control de “ningún tratamiento” no permite establecer conclusiones con respecto a la necesidad de tratamiento antibiótico en los pacientes con ICD leve más allá del retiro del antibiótico que causó la ICD. No obstante, las pruebas de calidad moderada indican que la vancomicina es superior al metronidazol y la fidaxomicina es superior a la vancomicina. Las diferencias en la efectividad entre estos antibióticos no fueron demasiado grandes y la ventaja del metronidazol es su costo muy bajo comparado con los otros antibióticos. La calidad de la evidencia para la teicoplanina es muy baja. Se necesitan estudios más amplios para determinar si la teicoplanina presenta la misma efectividad que los otros antibióticos. Un ensayo que compare los dos antibióticos más económicos, metronidazol y teicoplanina, sería de interés.