Pregunta de la revisión
Esta revisión comparó el método de coblación con otros métodos de extirpación de las amígdalas para evaluar la recuperación después de una amigdalectomía o la adenoamigdalectomía.
Antecedentes
La extirpación quirúrgica de las amígdalas (amigdalectomía) es una operación muy frecuente. Los pacientes pueden tener dolor hasta dos semanas después de la cirugía. El sangrado puede ocurrir inmediatamente después de la cirugía ("sangrado primario" dentro de las 24 horas de la cirugía), o más tarde ("sangrado secundario" más de 24 horas después de la cirugía). Existen muchos métodos de amigdalectomía; el método tradicional es con instrumentos quirúrgicos de metal. La coblación es un nuevo método en el que el cirujano utiliza una pieza de mano eléctrica que "quema" los tejidos a bajas temperaturas.
Características de los estudios
Esta revisión incluyó la evidencia disponible hasta abril 2017. Se incluyeron 29 estudios con 2561 participantes. Todos los estudios tuvieron riesgo moderado o alto de sesgo. Siete estudios incluyeron adultos, 16 estudios incluyeron niños y seis incluyeron adultos y niños.
La mayoría de los estudios midieron el dolor con una escala informada por el paciente (por ejemplo, se le solicitó a los pacientes que calificaran su dolor en una escala del 1 al 10).
Resultados clave
La técnica de coblación puede causar algo menos de dolor un día después de la cirugía y tres días después de la cirugía, pero es poco probable que haya una diferencia en el dolor siete días después de la cirugía. No existe certeza de que la reducción del dolor observada los días uno a tres después de la cirugía sea importante para los pacientes.
Hay poca o ninguna diferencia en cuanto al riesgo de hemorragia en el primer día después de la cirugía, pero puede haber un pequeño aumento del riesgo de hemorragia con la coblación después del primer día. Por cada 1000 pacientes que se someten a una amigdalectomía, 50 pacientes tendrían una hemorragia con coblación, en comparación con 36 con las técnicas quirúrgicas tradicionales.
Calidad de la evidencia
La evidencia de la diferencia en el dolor es de calidad baja o muy baja y para la diferencia en el sangrado después de la cirugía es de calidad baja. Lo anterior significa que existe poca certeza acerca de los resultados; el verdadero efecto puede ser muy diferente, sencillamente no se conoce en esta etapa.
La técnica de coblación puede causar menos dolor en el primer día postoperatorio, pero la diferencia es pequeña y puede carecer de significación clínica. Para el tercer día postoperatorio, la diferencia disminuye aún más y para el séptimo día postoperatorio parece haber poca o ninguna diferencia. Se encontraron tasas similares de hemorragia primaria, pero no es posible descartar un pequeño aumento del riesgo de hemorragia secundaria con la coblación. La evidencia que apoya estos hallazgos es de calidad baja o muy baja, es decir, hay un grado muy alto de incertidumbre acerca de los resultados. Además, para la mayoría de los resultados solo hubo datos disponibles de unos pocos de los 29 estudios incluidos.
La evidencia actual es de calidad muy baja, por lo que no es seguro que la técnica de coblación tenga alguna ventaja sobre las técnicas tradicionales de amigdalectomía. A pesar del gran número de estudios, el hecho de no utilizar medidas de resultado estandarizadas o validadas impide agrupar los datos de los distintos estudios. Por lo tanto, se necesitan ECA bien realizados que utilicen medidas de resultados consistentes y validadas para establecer si la técnica de coblación tiene un efecto beneficioso sobre otros métodos. En los estudios incluidos no se identificaron diferencias claras en cuanto a los eventos adversos. Sin embargo, debido a la poca frecuencia de estos eventos, los ensayos aleatorizados no tienen el poder estadístico para detectar una diferencia. Los datos de los registros a gran escala proporcionarán un mejor cálculo de cualquier diferencia en estos resultados poco frecuentes.
La amigdalectomía es una operación muy frecuente y se realiza mediante varios métodos quirúrgicos. La coblación es un método popular porque supuestamente causa menos dolor que otros métodos quirúrgicos. Sin embargo, la superioridad de la coblación no está probada.
Comparar los efectos de la amigdalectomía por coblación para la amigdalitis crónica o la hipertrofia amigdalina con otras técnicas quirúrgicas, ya sea calientes o frías, sobre la morbilidad intraoperatoria, la morbilidad postoperatoria y el coste del procedimiento.
El especialista Cochrane en información del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders, ENT) realizó búsquedas en el registro de ensayos del Grupo ENT; el Registro Central de Ensayos Controlados (Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2017, número 3); PubMed; Ovid EMBASE; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; la ICTRP y fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda fue el 20 de abril 2017.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de niños y adultos sometidos a amigdalectomía con coblación, en comparación con cualquier otra técnica quirúrgica. Esta revisión se limita a los ensayos de amigdalectomía extracapsular (tradicional) y excluye los ensayos de extirpación intracapsular de las amígdalas (amigdalotomía).
Se utilizaron los métodos estándar Cochrane. Los resultados primarios fueron: dolor informado por el paciente mediante una escala de dolor validada en los días postoperatorios uno, tres y siete; pérdida de sangre intraoperatoria; hemorragia postoperatoria primaria (dentro de las 24 horas) y hemorragia postoperatoria secundaria (más de 24 horas después de la cirugía). Los resultados secundarios fueron: tiempo hasta la reanudación de la dieta normal, tiempo hasta la reanudación de la actividad normal, duración de la cirugía y efectos adversos, incluida la transfusión de sangre y la necesidad de reoperación. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado; esto se indica en cursiva.
Se incluyeron 29 estudios con 2561 participantes. Todos los estudios tuvieron riesgo moderado o alto de sesgo. Dieciséis estudios utilizaron una técnica de aleatorización adecuada; sin embargo, la incapacidad de enmascarar a los equipos quirúrgicos o proporcionar métodos adecuados para disminuir el riesgo de sesgo hizo que casi todos los estudios tuvieran riesgo moderado o alto de sesgo de detección y medición de la pérdida de sangre intraoperatoria, y de hemorragias primarias y secundarias. En cambio, la mayoría de los estudios (20) tuvieron bajo riesgo de sesgo para la evaluación del dolor. La mayoría de los estudios no informaron los datos de una manera que permitiera el metanálisis.
La mayoría de los estudios no informaron claramente de las características de los participantes, las indicaciones quirúrgicas o si los pacientes se sometieron a amigdalectomía o adenoamigdalectomía. La mayoría de los estudios informaron que la amigdalitis (infección) o la hipertrofia amigdalina (obstrucción) fueron la indicación para la cirugía. Siete estudios solo incluyeron adultos, 16 estudios solo incluyeron niños y seis estudios incluyeron a ambos.
Dolor
En el primer día postoperatorio hay evidencia de calidad muy baja de que los pacientes del grupo de coblación tuvieron menos dolor, con una diferencia de medias estandarizada (DME) de -0,79 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,38 a -0,19; 538 participantes; seis estudios). Este efecto se reduce a una DME de -0,44 (IC del 95%: -0,97 a 0,09; 401 participantes; cinco estudios; evidencia de muy baja calidad) al día tres, y al día siete hay evidencia de calidad baja de poca o ninguna diferencia en el dolor (DME -0,01; IC del 95%: -0,22 a 0,19; 420 participantes; cinco estudios). Aunque lo anterior indica que el dolor puede ser ligeramente menor en el grupo de coblación entre los días uno y tres, no está clara la importancia clínica.
Pérdida de sangre intraoperatoria
Las diferencias metodológicas entre los estudios sobre la medición de la pérdida de sangre intraoperatoria impidieron realizar un metanálisis.
Hemorragia primaria y secundaria
El riesgo de hemorragia primaria fue similar (riesgo relativo [RR] 0,99; IC del 95%: 0,48 a 2,05; 2055 participantes; 25 estudios; evidencia de calidad baja). El riesgo de hemorragia secundaria fue mayor en el grupo de coblación, con un riesgo relativo de 1,36 (IC del 95%: 0,95 a 1,95; 2118 participantes; 25 estudios; evidencia de calidad baja). Cuando se utilizó la mediana del grupo control como riesgo inicial, el riesgo absoluto en el grupo de coblación fue del 5%, versus 3,6% en el grupo control. La diferencia del 1,3% tiene un IC del 95% de 0,2% menos a 3,5% más en el grupo de coblación.
Resultados secundarios
Las diferencias en el diseño de los estudios y el informe de los datos impidieron que se identificaran diferencias en el tiempo transcurrido hasta la reanudación de la dieta o la actividad normal, o si hubo una diferencia en la duración de la cirugía.
Aunque no fue posible comparar los costes del equipo o de la instalación quirúrgica, los honorarios de anestesia y cirugía en los diferentes sistemas de atención de la salud, se utilizó la duración de la cirugía como una aproximación a los costes. Aunque este resultado se informó con frecuencia en los estudios, no fue posible agrupar los datos para determinar si hubo una diferencia.
No se informaron de manera adecuada los eventos adversos diferentes de la hemorragia. No está claro si hay una diferencia en cuanto a las infecciones postoperatorias o la necesidad de reoperación.
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