Mensajes clave
- Podría haber poca o ninguna diferencia entre las técnicas transabdominal preperitoneal (TAPP) o totalmente extraperitoneal (TEP) de reparación de la hernia inguinal en cuanto a las complicaciones graves, el dolor crónico o la recurrencia de la hernia.
- Si se utiliza la técnica TEP, podría haber un mayor riesgo de tener que cambiar a otro método quirúrgico durante la intervención.
- Los estudios futuros deben investigar la calidad de vida de las personas sometidas a TAPP o TEP para la reparación de la hernia inguinal.
¿Qué es la hernia inguinal?
Una hernia inguinal es una debilidad o defecto en la pared de la cavidad abdominal lo suficientemente grande como para permitir la salida de tejidos blandos u órganos internos. Puede aparecer como un bulto en la ingle. A algunas personas les causa dolor y molestias, y limita sus actividades cotidianas y su capacidad para trabajar. Si el intestino queda atrapado en la hernia de tal forma que no puede empujarse hacia atrás, corre el riesgo de que se interrumpa su riego sanguíneo, lo que puede ser mortal.
¿Cómo se trata la hernia inguinal?
Las hernias inguinales se suelen tratar con cirugía, aunque no todas requieren tratamiento. En algunos casos, si una hernia inguinal no presenta síntomas o estos son escasos, los pacientes pueden decidir, junto con su cirujano, esperar a ver si en el futuro aparecen síntomas que requieran una cirugía. Es lo que se conoce como "conducta expectante". Si el paciente y el cirujano se deciden por el tratamiento quirúrgico, existen varios abordajes quirúrgicos diferentes.
Las guías actuales para la reparación de hernias inguinales en adultos recomiendan reparar el defecto herniario con una malla sintética. La reparación de la hernia y la colocación de la malla se pueden realizar mediante cirugía abierta o cirugía laparoscópica. Existen dos técnicas laparoscópicas principales: la reparación transabdominal preperitoneal (TAPP) o la reparación totalmente extraperitoneal (TEP). Con ambos métodos, la malla, que está hecha de un material sintético como el polipropileno, se coloca detrás de los músculos de la pared abdominal y delante del peritoneo (una membrana que recubre el interior del abdomen y la pelvis, y cubre muchos de los órganos de su interior). En la reparación TAPP, el cirujano realiza un corte en el peritoneo y penetra la cavidad peritoneal para colocar la malla; en la reparación TEP, no se penetra la cavidad peritoneal, sino que la malla se coloca en el mismo lugar: detrás de los músculos de la pared abdominal y delante del peritoneo.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar cómo se comparan dos tipos de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para la reparación de las hernias inguinales en términos de complicaciones graves, dolor crónico (es decir, dolor que dura más de seis meses después de la cirugía) y recurrencia de la hernia. Se quiso saber si había alguna diferencia entre las técnicas en las lesiones abdominales durante la cirugía o la necesidad de cambiar el método de reparación quirúrgica. También interesaba saber si había alguna diferencia entre las técnicas en cuanto a la aparición de hematomas o serotomas (sangre o líquido en la herida) en los 30 días posteriores a la cirugía, o en cuanto a la calidad de vida a más largo plazo.
¿Qué se hizo?
Con el uso de bases de datos en línea y las listas de referencias, se buscaron estudios conocidos como "ensayos controlados aleatorizados" que asignaran al azar a adultos con hernia inguinal a la cirugía con la técnica TAPP o a la cirugía con la técnica TEP. Se combinaron los resultados de estos estudios y se evaluó el riesgo de sesgo de los mismos. Se valoró si la certeza de la evidencia se podía considerar alta, moderada, baja o muy baja.
¿Qué se encontró?
En la revisión se incluyeron 23 estudios con un total de 2266 participantes con hernias inguinales. La duración de los estudios varió: los más breves duraron una semana y los más prolongados, varios años. Todos los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios. La mayoría de los estudios no informaron acerca de su financiación. La mayoría de los participantes de los estudios eran varones y la media de edad varió entre los 24 y los 60 años.
La evidencia indica que podría haber poca o ninguna diferencia entre las técnicas TAPP y TEP en cuanto a las complicaciones graves, la recurrencia de la hernia y la calidad de vida. La evidencia indica que el riesgo de tener que cambiar a otro método de reparación de la hernia podría ser mayor con el método TEP. No se sabe si existen diferencias entre la TAPP y la TEP en cuanto al dolor crónico, las lesiones abdominales durante la cirugía y la acumulación de sangre o líquido en la herida, ya que la evidencia es muy incierta.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca o ninguna confianza en la evidencia debido a las preocupaciones sobre la forma en que se realizaron los estudios, la variedad de formas en que los estudios midieron los desenlaces y la aparición relativamente infrecuente de episodios adversos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una anterior. La evidencia está actualizada hasta octubre de 2022.
Esta revisión actualizada determinó que podría haber poca o ninguna diferencia entre las técnicas TAPP y TEP en los eventos adversos graves, la recurrencia de la hernia o el dolor crónico (evidencia de certeza baja a muy baja). Lo más probable es que las decisiones sobre qué método utilizar reflejen las preferencias del cirujano y del paciente hasta que se disponga de evidencia de certeza alta. Podría haber un mayor riesgo de necesidad de conversión de TEP a TAPP o cirugía abierta en comparación con el riesgo de necesidad de conversión de TAPP a cirugía abierta (evidencia de certeza baja). Si los cirujanos optan por la TEP como método laparoscópico estándar, podrían plantearse disponer de una estrategia para gestionar la posible necesidad de conversión. Esta podría incluir la competencia en el abordaje TAPP o haber informado al paciente sobre el riesgo de conversión a cirugía abierta. Para los cirujanos o servicios de cirugía, la elección de una técnica laparoscópica debe implicar una toma de decisiones compartida con los pacientes y sus familias o cuidadores. Los estudios de investigación futuros se podrían centrar en los desenlaces notificados por los pacientes, como la calidad de vida.
Una hernia inguinal se produce cuando parte del intestino sobresale a través de los músculos abdominales. En los adultos, esta afección común es mucho más probable en los hombres que en las mujeres. La hernia inguinal se puede vigilar por “conducta expectante”, pero si los síntomas persisten o empeoran suele ser necesaria la cirugía, que puede ser abierta o laparoscópica. La reparación laparoscópica (mínimo acceso) de las hernias inguinales en adultos se realiza generalmente mediante el método transabdominal preperitoneal (TAPP) o el método totalmente extraperitoneal (TEP). Ambos métodos incluyen el uso de una malla colocada delante del revestimiento peritoneal de la pared abdominal, pero para la técnica TAPP es necesario entrar en la cavidad abdominal para colocar la malla, y para la técnica TEP todo el procedimiento se realiza en el exterior del revestimiento peritoneal de la pared abdominal. No se ha establecido si un método es superior al otro, y existen discrepancias sobre sus efectos beneficiosos y perjudiciales relativos. Una ventaja de la TEP es que evita la cavidad abdominal; el inconveniente es que requiere una curva de aprendizaje más pronunciada para los médicos. La TAPP se considera más sencilla y permite inspeccionar el lado contralateral, pero la TAPP puede tener un mayor riesgo de lesión visceral en comparación con la TEP.
Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2005.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la técnica laparoscópica TAPP versus la técnica laparoscópica TEP para la reparación de la hernia inguinal en adultos.
El 25 de octubre de 2022, los autores realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) en la Biblioteca Cochrane; Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily y Ovid MEDLINE(R); así como en Ovid Embase, de ensayos controlados aleatorizados publicados. Para identificar los estudios en curso se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS.
Fueron elegibles para inclusión todos los ensayos prospectivos aleatorizados, cuasialeatorizados y aleatorizados por conglomerados que compararon la técnica laparoscópica TAPP con la técnica laparoscópica TEP para la reparación de la hernia inguinal en adultos. Se incluyeron estudios que incluían una mezcla de diferentes tipos de hernia inguinal si se podían extraer datos de las hernias inguinales. Los estudios también podían haber incluido un grupo de participantes que recibieran reparación de la hernia mediante cirugía abierta, pero estos grupos no se incluyeron en la revisión.
Ambos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Los desenlaces principales de la revisión fueron los eventos adversos graves, el dolor crónico (persistente durante al menos seis meses después de la cirugía) y la recurrencia de la hernia. También se evaluaron diversos desenlaces secundarios en los momentos perioperatorio, posoperatorio temprano y posoperatorio tardío. Se realizaron análisis estadísticos utilizando el modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como odds ratio (OR) para los desenlaces dicotómicos y diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos, con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los desenlaces clave como alta, moderada, baja o muy baja.
En esta actualización de la revisión se incluyeron 23 estudios que asignaron al azar 1156 personas a TAPP y 1110 personas a TEP, y todas requerían reparación de hernias inguinales. Los tamaños muestrales de los estudios variaron de 40 a 316 participantes. La gran mayoría de los participantes de los estudios eran varones. Se consideró que la mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo "alto" o "incierto". La certeza de la evidencia de todos los desenlaces evaluados se consideró baja o muy baja.
Es posible que haya poca o ninguna diferencia entre las técnicas laparoscópicas TAPP y TEP en los eventos adversos graves (0,4% versus 0,7%; OR 0,58; IC del 95%: 0,15 a 2,32; p = 0,45; I 2 = 0%; 19 estudios, 1735 participantes; evidencia de certeza baja) y la recurrencia de la hernia (1,2% versus 1,1%; OR 1,14; IC del 95%: 0,49 a 2,62; p = 0,97; I 2 = 0%; 17 estudios, 1712 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia acerca de los efectos de las técnicas TAPP versus TEP sobre el dolor crónico es muy incierta (OR 0,62; IC del 95%: 0,20 a 1,97; p = 0,68; I 2 = 0%; seis estudios, 860 participantes; evidencia de certeza muy baja).
En cuanto a los desenlaces secundarios, es muy incierta la evidencia acerca de las técnicas TAPP versus las TEP en cuanto a la lesión visceral y vascular perioperatoria (15 estudios, 1523 participantes; evidencia de certeza muy baja) y el hematoma o seroma durante la fase posoperatoria temprana (≤ 30 días) (OR 0,86; IC del 95%: 0,54 a 1,37; p = 0,3861; I 2 = 0%; 15 estudios, 1423 participantes; evidencia de certeza muy baja). La técnica TEP podría conllevar un mayor riesgo de conversión a otro método de reparación de la hernia (ya sea la técnica TAPP o la cirugía abierta) en comparación con la TAPP (2,5% versus 0,7%; OR 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,84; p = 0,02; I 2 = 0%; 13 estudios, 1178 participantes; evidencia de certeza baja). Solo dos estudios (474 participantes) informaron sobre la calidad de vida en la fase posoperatoria tardía (> 30 días); en general, hubo una mejoría en la calidad de vida desde la evaluación preoperatoria hasta la posoperatoria, pero la evidencia indica poca o ninguna diferencia entre las técnicas (evidencia de certeza baja).
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