¿Cuál es el problema?
El tratamiento inicial del cáncer de ovario (CO) es la cirugía para extirpar el tejido canceroso. También sirve para estadificar la enfermedad. La cirugía de estadificación en el CO se considera óptima (completa) cuando incluye la extirpación del útero, las trompas de Falopio y los ovarios, así como la extirpación del delantal graso adherido al intestino (epiplón), y la toma de muestras del líquido abdominal, los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, las paredes laterales de la pelvis y los canales paracólicos, y el diafragma. El CO es también de grado 1, 2 o 3 (bien, moderadamente o pobremente diferenciado), con el CO bien diferenciado (grado 1) asociado con el mejor pronóstico. Después de la cirugía, a la mayoría de las paciente con CO se les ofrece quimioterapia adyuvante (añadida) con fármacos que contienen platino. Sin embargo, en el pasado no se ha ofrecido de forma sistemática quimioterapia a las pacientes con estadios Ia y Ib porque el riesgo de complicaciones del tratamiento puede superar los efectos beneficiosos en la supervivencia.
Esta es una actualización de una versión anterior de esta revisión Cochrane, que encontró que las pacientes con CO en estadio inicial que recibieron quimioterapia adyuvante vivieron más tiempo que las pacientes que no la recibieron, y tardaron más tiempo en que su enfermedad recidivara después del tratamiento inicial.
¿Qué se hizo?
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de quimioterapia adyuvante versus observación después de la cirugía en pacientes con diagnóstico de CO en estadio inicial y se agruparon los datos de los resultados de los estudios cuando fue apropiado.
¿Qué evidencia se encontró?
Se realizaron búsquedas en la literatura hasta el 24 de marzo de 2015 y se incluyeron en la revisión cinco ensayos que involucraban a 1277 pacientes con CO en estadio inicial, y cuatro ensayos de buena calidad aportaron datos. La mayoría de las pacientes (más del 95%) presentaban CO estadio I. En esta actualización se identificó una publicación adicional de los resultados del seguimiento a los diez años de un ensayo ya incluido en la revisión, pero no se encontraron nuevos ensayos. Se encontró evidencia de calidad alta de que las pacientes diagnosticadas con CO en estadio inicial que recibieron quimioterapia adyuvante después de la cirugía para extirpar y estadificar la enfermedad tuvieron un menor riesgo de morir en el transcurso de diez años que las pacientes que no recibieron quimioterapia adyuvante (grupo de observación), y un menor riesgo de que el cáncer recidivara en los diez años posteriores al tratamiento (véase el gráfico de Cates, figuras 4 a 7). Evidencia de calidad baja indicó que las pacientes con mayor riesgo de enfermedad podrían tener más que ganar con la quimioterapia adyuvante, pero no fue posible excluir un efecto beneficioso en la supervivencia en otra enfermedad en estadio inicial. La quimioterapia puede tener efectos secundarios, pero no se encontraron datos suficientes para comparar los eventos adversos y los riesgos a largo plazo entre los grupos de quimioterapia y de observación.
¿Qué significa esto?
En el estadio inicial del cáncer de ovario, la quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia y reduce el riesgo de recidiva del cáncer de ovario en comparación con ninguna quimioterapia adyuvante. Por lo tanto, la quimioterapia adyuvante en el estadio inicial de la enfermedad debe ser considerada en todas las pacientes. Sin embargo, no está claro si las pacientes con enfermedad en estadio inicial con menor riesgo se beneficiarán mucho de la quimioterapia adyuvante y las decisiones de utilizar la quimioterapia adyuvante deben tener en cuenta esta incertidumbre, así como la relacionada con los eventos adversos.
Evidencia de alta calidad indica que la quimioterapia adyuvante con platino es eficaz para prolongar la supervivencia de las pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadio inicial (estadio FIGO I/IIa). Todavía no está claro si las pacientes con enfermedad de riesgo bajo e intermedio en estadio inicial se beneficiarán tanto de la quimioterapia adyuvante como las pacientes con enfermedad de alto riesgo. Las decisiones de utilizar la quimioterapia adyuvante en estas pacientes deben tener en cuenta esta incertidumbre, y la incertidumbre relacionada con los efectos adversos. El tratamiento de las pacientes con enfermedad de bajo riesgo debe ser individualizado para tener en cuenta factores individuales.
Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas en 2009, Número 1. El cáncer de ovario epitelial se diagnostica en más de 200 000 mujeres en todo el mundo cada año. Entre el 10% y el 20% de las mujeres son diagnosticadas a tiempo, cuando todavía hay una buena posibilidad de curación. El tratamiento de la enfermedad en sus primeras etapas (estadios I y IIa) incluye la cirugía para eliminar la enfermedad, a menudo seguida de quimioterapia (quimioterapia adyuvante). Los mayores ensayos clínicos de quimioterapia adyuvante muestran una ventaja en la supervivencia general (SG) con la quimioterapia con platino; sin embargo, es necesario definir la función precisa y el tipo de este tratamiento en subgrupos de pacientes con diferentes pronósticos.
Realizar una revisión sistemática de la evidencia de la quimioterapia adyuvante en el cáncer epitelial de ovario en estadio inicial para determinar si la quimioterapia después de la cirugía ofrece una ventaja en materia de supervivencia con respecto a la política de observación después de la cirugía (con la quimioterapia reservada para el tratamiento de la recidiva de la enfermedad); y determinar si los subgrupos clínicos de pacientes con diferentes pronósticos, sobre la base del subtipo histológico o en la compleción de la estadificación quirúrgica, tienen más o menos que ganar con la quimioterapia adyuvante.
Se realizó una búsqueda electrónica utilizando el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2015, número 3), MEDLINE (1948 hasta la quinta semana de marzo de 2015) y EMBASE (1980 hasta la 14ª semana de 2015). La estrategia de búsqueda se desarrolló con el uso de texto libre y términos médicos (MESH). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos y en las listas de citas de los estudios incluidos para encontrar estudios potencialmente pertinentes.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de pacientes con cáncer de ovario epitelial en estadio inicial (I/IIa) estadificado mediante laparotomía.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ECA incluidos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Se utilizaron métodos de efectos aleatorios para todos los metanálisis, que incluyeron los análisis de subgrupos.
La versión original de esta revisión Cochrane incluyó cinco ECA con 1277 pacientes. En esta actualización de 2015 ningún estudio nuevo cumplió los criterios de inclusión, pero se incluyó un documento adicional con datos consolidados (seguimiento a los diez años) relacionados con un estudio incluido anteriormente (ICON1).
Se incluyeron cuatro estudios en los metanálisis y se consideraron con bajo riesgo de sesgo. La mayoría de las participantes del estudio (> 95%) presentaban cáncer de ovario en estadio I. El metanálisis de los datos a los cinco años de tres estudios indicó que las pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante con platino tuvieron una mejor supervivencia general (SG) que las que no la recibieron (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,53 a 0,93; 1008 pacientes; tres estudios; estadística I² = 0%; evidencia de calidad alta). Asimismo, el metanálisis de los datos a los cinco años de cuatro estudios indicó que las pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante tuvieron una mejor supervivencia sin progresión (SSP) que las que no la recibieron (CRI 0,67; IC del 95%: 0,53 a 0,84; 1170 pacientes, cuatro estudios; estadística I² = 0%; evidencia de calidad alta). Estos hallazgos fueron sólidos a lo largo del tiempo, con estimaciones de CRI a los diez años de 0,72 (IC del 95%: 0,57 a 0,92; 925 pacientes, dos estudios) y 0,67 (IC del 95%: 0,53 a 0,83; 925 pacientes, dos estudios) para la SG y la SSP, respectivamente (evidencia de calidad alta). El riesgo de muerte a los diez años de seguimiento favoreció al brazo de quimioterapia adyuvante (0,76; IC del 95%: 0,62 a 0,94; 923 pacientes, dos estudios; estadística I² = 0%), al igual que los resultados del riesgo de progresión a los diez años (RR 0,72; IC del 95%: 0,60 a 0,87; 925 pacientes, dos estudios; estadística I² = 0%). Evidencia de calidad baja indica que las pacientes con enfermedad de alto riesgo pueden ser las que más ganen con la quimioterapia adyuvante. Sin embargo, los análisis de subgrupos no pudieron confirmar ni excluir los efectos beneficiosos en la supervivencia en la enfermedad de menor riesgo o en enfermedades con un estadio óptimo. No se encontraron datos suficientes para comparar los eventos adversos y los riesgos a largo plazo entre los grupos de quimioterapia y de observación.
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