Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre los diferentes fármacos para el control de la diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ).
Antecedentes
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética común que limitante, y que principalmente causa daño a los pulmones y al páncreas. El páncreas produce insulina, una hormona que el cuerpo necesita para llevar el azúcar a las células para que se convierta en energía. En hasta el 90% de las personas con FQ, los problemas con el páncreas y las enzimas digestivas hacen que los nutrientes no se absorban de manera adecuada. Las personas con FQ necesitan dietas con un contenido alto en calorías y proteínas que les proporcionen la energía suficiente para mantener la masa muscular para apoyar la respiración y compensar las dificultades respiratorias de los pulmones dañados por la enfermedad. Es importante que las personas con FQ conviertan el azúcar en energía de manera eficiente. Esto es especialmente difícil en las personas con DRFQ porque el daño al páncreas afecta la producción y liberación de insulina. La inflamación que se observa en la FQ puede reducir la producción de insulina y disminuir su efecto causando resistencia a la insulina. El aumento de la esperanza de vida de las personas con FQ significa que el 50% de los adultos con FQ tienen probabilidades de desarrollar DRFQ.
Se quería evaluar diferentes tratamientos para la DRFQ para limitar cualquier deterioro relacionado con la salud. Entre ellos se incluyen las fuentes artificiales de insulina (como la insulina glargina de acción prolongada o la insulina protamina de acción corta), el control de las hormonas naturales que estimulan la liberación de insulina y los medicamentos que mejoran la propia liberación de insulina de la persona o que afectan a la resistencia a la insulina.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta: 10 de septiembre de 2020.
Características de los estudios
Se incluyeron cuatro ensayos (145 adultos). Dos ensayos compararon la insulina con ningún tratamiento durante dos meses (siete participantes) o con un placebo (medicamento simulado sin medicación activa) durante un año (61 participantes). Estos ensayos, junto con un tercer ensayo de dos años de duración (67 adultos), también compararon la insulina (administrada con una jeringuilla) con los comprimidos de repaglinida. El cuarto ensayo (20 participantes) comparó la insulina glargina de acción prolongada con la insulina protamina neutra de Hagedorn de acción corta durante un período de 12 semanas.
Resultados clave
Se encontraron resultados para los desenlaces principales de niveles de glucosa en sangre, función pulmonar y estado nutricional, y los desenlaces secundarios de exacerbaciones pulmonares (brotes de la enfermedad), complicaciones y calidad de vida. Sólo fue posible analizar resultados limitados y no se encontró evidencia que demostrara que un tratamiento era mejor que otro. El análisis no mostró que la insulina o la repaglinida dieran lugar a diferencias en alguno de los desenlaces en comparación con el placebo o con ningún tratamiento en cualquier punto temporal. Del mismo modo, la mayoría de los resultados no mostraron si la insulina o la repaglinida era mejor, pero la evidencia fue un poco más sólida en cuanto a que no hubo diferencias en la función pulmonar, el estado nutricional o los niveles de glucosa en sangre a los 12 meses. Del mismo modo, la evidencia no fue lo suficientemente sólida como para mostrar si hay alguna diferencia entre la insulina glargina y la insulina protamina neutra de Hagedorn en cualquiera de las medidas de desenlace de esta revisión. Ninguno de los ensayos informó si hubo alguna muerte.
Debido a la carga de tratamiento que ya tienen las personas con FQ, los comprimidos pueden ser una alternativa bienvenida a la inyección de insulina. Todavía se necesitan ensayos a largo plazo con un mayor número de personas para determinar cómo el control de la DRFQ afecta a la función pulmonar. Los investigadores también deben evaluar el número de personas que siguen su plan de tratamiento al comparar la insulina con los comprimidos. En los estudios de investigación se debería analizar la posibilidad de utilizar los fármacos por sí solos o junto con la insulina para potenciar la acción de ésta, especialmente los agentes con un potencial antiinflamatorio adicional.
Calidad de la evidencia
Existían preocupaciones relacionadas con la calidad de la evidencia; principalmente que hubiera sesgo porque los médicos probablemente sabían de antemano en qué grupo de tratamiento estaría la persona (p.ej., los participantes más sanos se podrían colocar en un grupo para mostrar mejores resultados de ese tratamiento) o sesgo porque las personas que participaban sabían en qué grupo de tratamiento se encontraban (p.ej., insulina mediante una jeringuilla o repaglinida en forma de tableta). También puede haber un sesgo porque los resultados sólo se puedan informar de manera selectiva. También preocupaba que el análisis no fuera preciso debido al escaso número de participantes y a las bajas tasas de episodios. Por último, puede haber sesgo en los resultados, ya que las cantidades de insulina y repaglinida administradas no fueron comparables.
Esta revisión no ha encontrado evidencia concluyente de que algún agente tenga una ventaja distintiva sobre otro para controlar la hiperglucemia o los desenlaces clínicos asociados con la DRFQ. Debido a la carga de tratamiento que ya experimentan las personas con fibrosis quística, el tratamiento oral puede ser una opción viable.
Aunque algunos centros de fibrosis quística utilizan fármacos orales para ayudar a controlar la diabetes, las guías de la práctica clínica de la Cystic Fibrosis Foundation (EE.UU.) apoyan el uso del tratamiento con insulina, que aún es el método de tratamiento utilizado más ampliamente. Los ensayos controlados aleatorizados relacionados específicamente con el control de la diabetes y su repercusión en el curso del proceso de la enfermedad pulmonar en la fibrosis quística siguen siendo una gran prioridad. Específicamente, los investigadores deben evaluar la adherencia a los diferentes tratamientos y también si hay beneficios en el uso de agentes hipoglucemiantes adicionales, así como de los fármacos recientemente autorizados que imitan las incretinas. Los agentes que potencian la acción de la insulina, especialmente los que tienen un potencial antiinflamatorio adicional, también se deben investigar más a fondo como tratamiento coadyuvante de la insulina.
La Cystic Fibrosis Foundation recomienda el tratamiento con insulina de acción corta y de acción prolongada en pacientes con diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ). El diagnóstico se basa en: un nivel elevado de glucosa en sangre en ayunas superior a 6,94 mmol/l (125 mg/dl); o pruebas de tolerancia a la glucosa oral mayores de 11,11 mmol/l (200 mg/dl) a las dos horas; o diabetes sintomática para niveles aleatorios de glucosa superiores a 11,11 mmol/l (200 mg/dl); o niveles de hemoglobina glicosilada de al menos 6,5%. Esta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.
Establecer la efectividad de los agentes para el tratamiento de la diabetes en pacientes con fibrosis quística en cuanto a los niveles de glucemia, la función pulmonar y el control del peso.
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Trials Register) que incluye referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas o búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de actas de congresos. También se realizaron búsquedas manuales de los resúmenes de simposios pulmonares y las North American Cystic Fibrosis Conferences.
Fecha de la búsqueda más reciente en el registro: 10 de septiembre de 2020.
Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en línea; fecha de las búsquedas más recientes: 21 de marzo de 2020.
Ensayos controlados aleatorizados que compararon todos los métodos de tratamiento farmacológico de la diabetes en personas con un diagnóstico de DRFQ.
Dos autores extrajeron datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos de forma independiente. Los autores también utilizaron GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Las búsquedas identificaron 29 ensayos (45 referencias). Cuatro ensayos incluidos proporcionan resultados: un ensayo cruzado unicéntrico a corto plazo (siete adultos) que comparó la insulina con la repaglinida oral y ninguna medicación en adultos con DRFQ y glucemia en ayunas normal; un ensayo multicéntrico a largo plazo (61 adultos con DRFQ) que comparó la insulina con la repaglinida oral y el placebo; un ensayo multicéntrico a largo plazo (67 adultos) que comparó la insulina con la repaglinida oral; y un ensayo cruzado unicéntrico de 12 semanas (20 adultos) que comparó la insulina glargina de acción prolongada con la insulina protamina neutra de Hagedorn de acción corta. Se han señalado dos ensayos en curso de fármacos que imitan las incretinas recientemente autorizados para su posible inclusión en el futuro.
La disminución de la calidad de la evidencia se debió principalmente a los riesgos de sesgo en todos los dominios, pero sobre todo a las preocupaciones relacionadas con la ocultación de la asignación y el informe selectivo. También hubo algunas preocupaciones debido a la imprecisión por los pequeños tamaños muestrales y las bajas tasas de episodios. Por último, puede haber cierto sesgo debido a que las cantidades administradas de insulina y de repaglinida no son comparables.
Los datos de un ensayo que comparó la insulina con el placebo (39 participantes) no mostraron diferencias entre los grupos en cuanto a los desenlaces principales: los niveles de glucosa en sangre (evidencia de calidad muy baja), la función pulmonar (evidencia de calidad baja) o el estado nutricional (evidencia de calidad baja). Del mismo modo, no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a los desenlaces secundarios: el número de episodios hipoglucémicos (evidencia de calidad baja), las complicaciones de infecciones secundarias o la calidad de vida. Estos resultados se reflejaron en los informes narrativos del segundo ensayo de esta comparación (siete participantes).
Los datos del ensayo de un año de duración que comparó la repaglinida con el placebo (38 participantes) no mostraron diferencias entre los grupos en cuanto a los desenlaces principales: los niveles de glucosa en sangre (evidencia de calidad muy baja), la función pulmonar (evidencia de calidad baja) y el estado nutricional (evidencia de calidad baja). Además, no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a los desenlaces secundarios: el número de episodios hipoglucémicos (evidencia de calidad baja), las complicaciones de infecciones secundarias o la calidad de vida. Estos hallazgos se reflejaron en los informes narrativos del segundo ensayo (n = 7) de esta comparación.
Tres ensayos compararon la insulina con la repaglinida (119 participantes). Los datos de un ensayo (n = 67) no mostraron diferencias en los niveles de glucosa en sangre a los 12 meses (evidencia de calidad alta) o a los 24 meses; los informes narrativos de un ensayo (45 participantes) no señalaron diferencias entre los grupos, pero el segundo ensayo (siete participantes) informó un efecto beneficioso de la insulina sobre la repaglinida. Dos ensayos (112 participantes) no encontraron diferencias entre la insulina y la repaglinida en la función pulmonar ni en el estado nutricional (evidencia de calidad moderada). Dos ensayos (56 participantes) no informaron de diferencias en el número de episodios hipoglucémicos (evidencia de calidad baja). Un ensayo (45 participantes) no informó de diferencias entre los grupos en cuanto a las infecciones secundarias ni la calidad de vida de la fibrosis quística.
El único ensayo que comparó la insulina glargina con la insulina protamina neutra de Hagedorn no informó directamente sobre los desenlaces principales de la revisión, pero tampoco informó de diferencias entre los grupos en cuanto a los valores posprandiales de glucosa y el peso; ninguno de los grupos informó de complicaciones infecciosas. No hubo diferencias en los episodios de hipoglucemia (evidencia de calidad muy baja) y, aunque no se informó de diferencia en la calidad de vida, todos los participantes optaron por continuar el tratamiento con glargina después de la finalización del ensayo.
Ningún ensayo informó sobre la mortalidad en las comparaciones, pero la muerte no se proporcionó como motivo de retiro en ningún ensayo.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.