Antecedentes
Los pacientes con dolor torácico prolongado o recurrente pueden tener una afección llamada angina inestable (AI) o presentar cierto tipo de ataque cardíaco llamado infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST). Los pacientes con alguna de estas dos afecciones pueden ser tratados con una de las siguientes estrategias de tratamiento: estrategia invasiva de rutina, o "estrategia invasiva selectiva" o conservadora. Con el primer enfoque, a los pacientes se les inserta un catéter (un tubo largo permeable) en las arterias que llevan la sangre al propio músculo cardíaco, llamadas arterias coronarias. El objetivo principal de la inserción de este catéter (en otras palabras, realizar un procedimiento llamado angiografía coronaria) es buscar el engrosamiento y el endurecimiento del vaso. Si se encuentra un estrechamiento significativo o una placa complicada, entonces la arteria se puede dilatar al insertar un catéter de balón que se puede inflar en cualquier lugar donde el vaso esté particularmente estrecho para abrir el vaso y mejorar el flujo sanguíneo. El vaso se mantiene abierto al insertar un stent metálico. En algunos casos, la región del vaso que se estrechó no es apropiada para este enfoque y se requiere de una cirugía para una derivación. Con la otra estrategia, conservadora o "invasiva selectiva", los pacientes se tratan inicialmente con fármacos y sólo los que se mantienen con dolor torácico adicional o los que muestran pruebas de estrechamiento en curso de la arteria coronaria mediante otras pruebas no invasivas como la prueba de esfuerzo o la imagenología, son sometidos a angiografía coronaria y revascularización si están indicadas. En esta revisión Cochrane los investigadores examinaron las pruebas disponibles para determinar qué estrategia es mejor.
Características de los estudios
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon estrategias invasivas de rutina con estrategias conservadoras en pacientes con AI e IMSEST en la era del stent. Se hicieron búsquedas en la literatura disponible hasta el 25 de agosto de 2015.
Resultados clave
Se incluyeron ocho estudios con 8915 participantes: cinco ensayos estaban en la versión de la revisión publicada en 2010 y tres eran nuevos ensayos. De los participantes incluidos con AI e IMSEST, hubo 4545 en el brazo de estrategia invasiva y 4370 en el brazo de estrategia conservadora. Las pruebas no lograron mostrar una reducción apreciable en el riesgo de mortalidad por todas las causas y muerte o infarto de miocardio (IM) no mortal cuando la estrategia de tratamiento invasiva de rutina se comparó con las estrategias conservadoras. Hubo una reducción apreciable del riesgo de IM, angina que no responde al tratamiento y reingreso con las estrategias invasivas de rutina en comparación con las estrategias conservadoras, pero esta reducción se asoció con un mayor riesgo de IM relacionado con el procedimiento y complicaciones hemorrágicas.
Calidad de la evidencia para los resultados primarios
La calidad de las pruebas en esta actualización de la revisión varió de baja a moderada. Las pruebas de muy baja calidad se debieron al riesgo importante de sesgo y la incertidumbre alrededor del efecto, aunque las pruebas de calidad moderada sólo se debieron al riesgo importante de sesgo.
Conclusiones
Se mantiene la polémica acerca de qué estrategia es mejor. La estrategia invasiva reduce la incidencia de dolor torácico adicional o reingreso. Además, el seguimiento a largo plazo de tres estudios indica que disminuye el riesgo de un ataque cardíaco en los próximos tres a cinco años. Sin embargo, la estrategia invasiva también se asocia con un riesgo doble de ataque cardíaco durante o poco después del tratamiento inicial, así como con un mayor riesgo de hemorragia. En resumen, los estudios de investigación científica publicados indican que la estrategia invasiva puede tener efectos beneficiosos concretos en los pacientes con alto riesgo de eventos recurrentes, y que los pacientes con bajo riesgo de evento recurrente pueden incluso presentar efectos perjudiciales con este abordaje.
En el análisis de todos los estudios, las pruebas no pudieron mostrar un efecto beneficioso apreciable con las estrategias invasivas de rutina para la angina inestable y el IM sin elevación del segmento ST en comparación con las estrategias conservadoras para la mortalidad por todas las causas y la muerte o el IM no mortal a los seis a 12 meses. Hubo pruebas de una reducción del riesgo de IM, angina que no responde al tratamiento y reingreso con las estrategias invasivas de rutina en comparación con las estrategias conservadoras (invasivas selectivas) a los seis a 12 meses de seguimiento. Sin embargo, las estrategias invasivas de rutina se asociaron con un riesgo relativamente alto (casi el doble) de IM relacionado con el procedimiento, y un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Este análisis sistemático de los ECA publicados apoya la conclusión de que, en los pacientes con AI/IMSEST, una estrategia selectivamente invasiva (conservadora) basada en el riesgo clínico de eventos recurrentes es la estrategia de tratamiento preferida.
Los pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST) son tratados con una combinación de tratamiento médico, angiografía invasiva y revascularización. Específicamente, dos enfoques han evolucionado: una estrategia "invasiva de rutina " mediante la cual todos los pacientes son sometidos a angiografía coronaria poco después del ingreso y, si está indicada, revascularización coronaria; o una estrategia "invasiva selectiva " (también denominada "conservadora") en la cual se utiliza inicialmente tratamiento médico solo, y los pacientes se seleccionan para angiografía según las pruebas de isquemia miocárdica persistente. Existe incertidumbre en cuanto a qué estrategia proporciona los mejores resultados en estos pacientes. Esta revisión Cochrane es una actualización de una revisión Cochrane publicada originalmente en 2006, para proporcionar una comparación consistente de estas dos estrategias en el tratamiento temprano de los pacientes con AI/IMSEST.
Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales asociados con los siguientes.
1. Una estrategia invasiva de rutina versus una conservadora o "invasiva selectiva" para el tratamiento de AI/IMSEST en la era del stent.
2. Una estrategia invasiva de rutina con y sin antagonistas de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa versus una estrategia conservadora para el tratamiento de AI/IMSEST en la era del stent.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos y en recursos adicionales hasta el 25 de agosto 2015: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en la Cochrane Library, MEDLINE y EMBASE, sin restricciones de idioma.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios prospectivos (ECA) que compararon estrategias invasivas con conservadoras o "invasivas selectivas" en participantes con AI/IMSEST agudos.
Dos autores de la revisión analizaron los registros y extrajeron los datos por duplicado. Mediante el análisis de intención de tratar con modelos de efectos aleatorios, se calcularon las estimaciones resumidas del cociente de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para las variables principales de evaluación muerte por todas las causas, infarto de miocardio (IM) mortal y no mortal, todas las causas de muerte o IM no mortal combinados, angina que no responde al tratamiento y reingreso. Se realizó un análisis adicional de los estudios incluidos basado en si se utilizaron de manera habitual antagonistas de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa. La heterogeneidad de los ensayos incluidos se evaluó mediante χ² de Pearson (prueba ji² cuadrado) y el análisis de varianza (estadística I²). Mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) se evaluó la calidad de las pruebas, y se utilizó GRADE-profiler (GRADEPRO) para importar los datos de Review Manager 5.3 (Review Manager) para crear tablas Resumen de los hallazgos.
Fueron elegibles para inclusión ocho ECA con 8915 participantes (4545 estrategias invasivas, 4370 estrategias conservadoras). Se incluyeron tres nuevas estudios y 1099 participantes adicionales en esta actualización de la revisión. En el análisis de todos los estudios, las pruebas no mostraron reducciones apreciables en el riesgo de mortalidad por todas las causas (CR 0,87; IC del 95%: 0,64 a 1,18; ocho estudios, 8915 participantes; pruebas de baja calidad) ni muerte o IM no mortal (CR 0,93; IC del 95%: 0,71 a 1,2; siete estudios, 7715 participantes; pruebas de baja calidad) con las estrategias invasivas en comparación con las estrategias conservadoras (invasivas selectivas) a los seis a 12 meses de seguimiento. Hubo una reducción apreciable en el riesgo de IM (CR 0,79; IC del 95%: 0,63 a 1,00; ocho estudios, 8915 participantes; pruebas de calidad moderada), angina que no responde al tratamiento (CR 0,64; IC del 95%: 0,52 a 0,79; cinco estudios, 8287 participantes; pruebas de calidad moderada) y reingreso (CR 0,77; IC del 95%: 0,63 a 0,94; seis estudios, 6921 participantes; pruebas de calidad moderada) con las estrategias invasivas de rutina en comparación con las estrategias conservadoras (invasivas selectivas), también a los seis a 12 meses de seguimiento.
Las pruebas también mostraron mayor riesgo de hemorragia (CR 1,73; IC del 95%: 1,30 a 2,31; seis estudios, 7584 participantes; pruebas de calidad moderada) e IM relacionado con el procedimiento (CR 1,87; IC del 95%: 1,47 a 2,37; cinco estudios, 6380 participantes; pruebas de calidad moderada) con las estrategias invasivas de rutina en comparación con las estrategias conservadoras (invasivas selectivas).
Las pruebas de muy baja calidad fueron resultado del riesgo de sesgo grave y la imprecisión en la estimación del efecto, mientras que las pruebas de calidad moderada sólo se debieron al riesgo importante de sesgo.
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