Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre la efectividad y la seguridad del inicio tardío del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis entre los ocho y los 28 días después del nacimiento, para reducir el uso de las transfusiones de glóbulos rojos (GR) en los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer.
Antecedentes
La cantidad de eritrocitos circulantes (hematocrito) desciende después del nacimiento en todos los neonatos. Esto es particularmente cierto en neonatos prematuros debido a su respuesta deficiente a la anemia y a la cantidad de sangre que debe extraerse para la realización de pruebas. Los bajos niveles plasmáticos de eritropoyetina (EPO), una sustancia en la sangre que estimula la producción de glóbulos rojos en los lactantes prematuros, justifican el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (EPO y darbepoetina) para prevenir o tratar la anemia.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 5 de junio de 2018.
Características de los estudios
Hasta la fecha, 1651 lactantes (entre ocho y 28 días de edad) prematuros se han reclutado en 31 estudios de administración tardía de EPO para reducir el uso de las transfusiones de eritrocitos y evitar la exposición a donantes.
No hubo estudios que usaran darbepoetina.
Fuentes de financiación de los estudios
No se ha recibido ninguna financiación para esta revisión y no existe ningún conflicto de intereses que declarar.
Resultados clave
El riesgo de recibir una transfusión de eritrocitos se reduce después del inicio del tratamiento con EPO. Sin embargo, el beneficio general de la EPO se reduce, ya que muchos de estos neonatos ya habían estado expuestos a transfusiones de sangre antes del ingreso a los ensayos. El tratamiento con EPO tardía no tuvo efectos importantes sobre la muerte o las complicaciones frecuentes del parto prematuro, excepto las tendencias hacia un aumento del riesgo de retinopatía del prematuro. La retinopatía del prematuro es una enfermedad del ojo que afecta a los recién nacidos prematuros. Se considera que la causa el crecimiento desorganizado de los vasos sanguíneos retinianos, lo que puede dar lugar a cicatrización y desprendimiento de la retina. La retinopatía del prematuro puede ser leve y resolverse espontáneamente, pero puede dar lugar a ceguera en los casos graves.
Calidad de la evidencia
La calidad de los estudios fue variable y a menudo faltó información importante con respecto a la ocultación de la asignación. Los tamaños de la muestra fueron pequeños y no se informaron resultados a largo plazo (18 a 24 meses de edad corregida). La calidad de la evidencia fue muy baja en el caso de los resultados del "uso de una o más transfusiones de glóbulos rojos", la "retinopatía del prematuro (no se han informado todas las etapas o estadio)" y la "retinopatía del prematuro (estadio ≥ 3)". En cuanto a los resultados de "enterocolitis necrotizante" y "mortalidad", la calidad de la evidencia fue moderada.
La administración tardía de EPO reduce el uso de una o más transfusiones de eritrocitos y el número de transfusiones de eritrocitos por lactante (< una transfusión por lactante), pero no el volumen total (ml/kg) de eritrocitos transfundidos por lactante. Es probable que no se evite la exposición a los donantes, ya que la mayoría de los estudios incluían a neonatos que habían recibido transfusiones de eritrocitos antes del ingreso al ensayo. La EPO tardía no reduce ni aumenta significativamente ningún resultado adverso clínicamente importante salvo una tendencia hacia un aumento del riesgo de RP. No se indica la investigación adicional del uso del tratamiento tardío de EPO para prevenir la exposición a donantes. Los esfuerzos de investigación deben centrarse en la limitación de la exposición a los donantes durante los primeros días de vida en los neonatos enfermos, cuando los requisitos de eritrocitos son más probables y no puede evitarse mediante el tratamiento tardío con EPO. La administración de paquetes satélite (que dividen una unidad de sangre de donante en muchas alícuotas más pequeñas) puede reducir la exposición a donantes.
Los lactantes prematuros tienen niveles plasmáticos bajos de eritropoyetina (EPO), lo que justifica el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) para prevenir o tratar la anemia. La darbepoetina (Darbe) y la EPO son AEE actualmente disponibles.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la iniciación tardía de los AEE, entre los ocho y los 28 días después del nacimiento, para reducir el uso de las transfusiones de glóbulos rojos (GR) en los lactantes prematuros o de bajo peso al nacer.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL 2018, número 5), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 5 de junio de 2018), Embase (1980 hasta 5 de junio de 2018) y en CINAHL (1982 hasta 5 de junio de 2018). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y ensayos cuasialeatorizados en bases de datos de ensayos clínicos, actas de congresos y listas de referencias de los artículos recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de iniciación tardía del tratamiento con EPO (iniciado a los ocho días o más de vida) versus placebo o ninguna intervención en neonatos prematuros (< 37 semanas) o de bajo peso al nacer (< 2500 g).
La recopilación y el análisis de los datos se realizaron según los métodos del Grupo de Revisión Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group). Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Se incluyeron 31 estudios (32 comparaciones) que asignaron al azar a 1651 lactantes prematuros. Las búsquedas en la literatura en 2018 identificaron un nuevo estudio para su inclusión. No se identificaron nuevos ensayos en curso y ningún estudio utilizó darbepoetina.
La mayoría de los ensayos incluidos tuvo un tamaño de muestra pequeño. El metanálisis mostró un efecto significativo sobre el uso de una o más transfusiones de glóbulos rojos (21 estudios (n = 1202); riesgo relativo típico (RR) 0,72, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,65 a 0,79; diferencia de riesgos típica (DR) -0,17, IC del 95%: -0,22 a -0,12; número típico necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) 6, IC del 95%: 5 a 8). Hubo una heterogeneidad moderada para este resultado (RR I² = 66%; RD I² = 58%). La calidad de la evidencia fue muy baja. Se obtuvieron resultados similares en los análisis secundarios basados en diferentes combinaciones de dosis altas o bajas de EPO y la administración de suplementos de hierro. No hubo una reducción significativa del volumen total (mL/kg) de sangre transfundida por lactante (diferencia media típica (DM) -1,6 mL/kg, IC del 95%: -5,8 a 2,6); cinco estudios, 197 lactantes). Hubo heterogeneidad alta en este resultado (I² = 92%). Hubo una reducción significativa en el número de transfusiones por lactante (11 estudios que reclutaron a 817 lactantes; DM típica -0,22; IC del 95%: -0,38 a -0,06). Hubo heterogeneidad alta en este resultado (I² = 94%).
Tres estudios con 404 lactantes informaron retinopatía del prematuro (RP) (todos los estadios), con un RR típico de 1,27 (IC del 95%: 0,99; 1,64) y una DR típica de 0,09 (IC del 95%: -0,00; 0,18). Hubo heterogeneidad alta para en ambos resultados RR (I² = 83%) y DR (I² = 82%). La calidad de la evidencia fue muy baja. Tres ensayos que reclutaron a 442 lactantes informaron sobre la RP (etapa ≥ 3). El RR típico fue 1,73 (IC del 95%: 0,92 a 3,24) y la DR típica fue 0,05 (IC del 95%: -0,01 a 0,10). No hubo heterogeneidad para este resultado para el RR (I² = 18%) pero sí una alta heterogeneidad para el RD (I² = 79%). La calidad de la evidencia fue muy baja.No hubo diferencias significativas en otros resultados clínicos, como la mortalidad y la enterocolitis necrotizante. En cuanto a los resultados de la mortalidad y la enterocolitis necrotizante, la calidad de la evidencia fue moderada. No se reportaron resultados a largo plazo en cuanto a neurodesarrollo.
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