¿Cuál es el problema?
En los países de ingresos bajos y medios, la dieta de muchas mujeres es deficiente y carece de los nutrientes y micronutrientes que se requieren para una buena salud. Los micronutrientes son vitaminas y minerales que necesita el cuerpo en cantidades muy pequeñas, pero que son importantes para el funcionamiento, el crecimiento y el desarrollo normales. Durante el embarazo, estas mujeres a menudo comienzan a presentar más deficiencias debido a la necesidad de proporcionar nutrición también al feto, lo cual puede afectar de manera negativa su salud, junto con la salud del feto.
¿Por qué es esto importante?
Se ha indicado que la combinación de micronutrientes múltiples en un solo suplemento es una manera coste-efectiva de lograr varios efectos beneficiosos múltiples en las mujeres durante el embarazo. Además, se sabe de las interacciones entre las deficiencias de micronutrientes y que se puede lograr un mayor efecto con la administración de suplementos múltiples en lugar de la administración de un suplemento nutricional único. Sin embargo, las interacciones también podrían dar lugar a una absorción deficiente de algunos de los nutrientes. Las dosis altas de algunos nutrientes también pueden causar efectos perjudiciales a la madre o al feto.
¿Qué evidencia se encontró?
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth) (23 de febrero de 2018). La presente revisión sistemática incluyó 21 ensayos con 142 496 mujeres, pero solamente 20 ensayos con 141 849 mujeres contribuyeron con datos. Los ensayos incluidos compararon a mujeres embarazadas que complementaron sus dietas con micronutrientes múltiples (incluido el hierro y el ácido fólico) con embarazadas que recibieron hierro (con o sin ácido fólico) o un placebo. En términos generales, se encontró que las mujeres embarazadas que recibieron suplementos de micronutrientes múltiples tuvieron menos recién nacidos de tamaño demasiado pequeño (peso de menos de 2500 g), menos recién nacidos de tamaño más pequeño que lo normal para la edad gestacional y menos partos antes de las 37 semanas de embarazo. Se encontró que la evidencia para los resultados principales del bajo peso al nacer y el tamaño pequeño para la edad gestacional fue de calidad alta y de calidad moderada, respectivamente.
¿Qué significa esto?
Estos resultados, que se han observado en otro sitio, pueden proporcionar una base para guiar el reemplazo de los suplementos de hierro y ácido fólico con suplementos de micronutrientes múltiples para las mujeres embarazadas en países de ingresos medios y bajos.
Los resultados indican una repercusión positiva de los suplementos de MNM con hierro y ácido fólico en varios resultados del parto. Los suplementos de MNM en el embarazo dieron lugar a una reducción de los recién nacidos considerados de BPN, y probablemente dieron lugar a una reducción en los recién nacidos considerados PEG. Además, los MNM probablemente redujeron los partos prematuros. No se encontraron efectos beneficiosos ni perjudiciales importantes de los suplementos de MNM para los resultados de la mortalidad (mortinatos, mortalidad perinatal y neonatal). Estos resultados pueden proporcionar alguna base para guiar el reemplazo de los suplementos de hierro y ácido fólico con suplementos de MNM para las mujeres embarazadas que residen en países de ingresos medios y bajos.
Las deficiencias de micronutrientes múltiples (MNM) a menudo coexisten en las mujeres en edad fértil que residen en países de ingresos bajos a medios. Estas deficiencias se exacerban en el embarazo debido al aumento en las demandas, lo que puede causar efectos adversos en la madre y el feto en desarrollo. Sin embargo, aún no se ha alcanzado consenso con respecto al reemplazo de hierro y ácido fólico mediante la administración de suplementos de MNM. Desde la última actualización de esta revisión Cochrane en 2017, ha estado disponible evidencia de varios ensayos. Los resultados de esta revisión serán críticos para informar la política sobre la administración de suplementos de micronutrientes en el embarazo.
Evaluar los efectos beneficiosos de la administración oral de suplementos de micronutrientes múltiples durante el embarazo sobre los resultados de salud materna, fetal e infantil.
Para esta actualización se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), el 23 de febrero de 2018. ClinicalTrials.gov, la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), y las listas de referencias de los estudios recuperados. También se estableció contacto con expertos en el área para obtener ensayos adicionales y en curso.
Fueron elegibles todos los ensayos controlados aleatorizados prospectivos que evaluaron la administración de suplementos de MNM con hierro y ácido fólico durante el embarazo y sus efectos sobre el resultado del embarazo, independientemente del idioma o el estado de publicación de los ensayos. Se incluyeron ensayos aleatorizados con asignación de grupos, pero se excluyeron los ensayos cuasialeatorizados. Los informes de ensayos que se publicaron como resúmenes reunieron los requisitos para la inclusión.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Se identificaron 21 ensayos (con 142 496 mujeres) como eligibles para inclusión en esta revisión, pero solo 20 (con 141 849 mujeres) proporcionaron datos. Diecinueve de estos 20 ensayos se realizaron en países de ingresos bajos y medios y compararon suplementos de MNM con hierro y ácido fólico versus hierro, con o sin ácido fólico. Un ensayo realizado en el Reino Unido comparó los suplementos de MNM con placebo. En total, ocho ensayos tuvieron una asignación al azar grupal.
MNM con hierro y ácido fólico versus hierro, con o sin ácido fólico (19 ensayos)
La administración de suplementos de MMN probablemente dio lugar a una reducción leve de los partos prematuros (riesgo relativo [RR] promedio 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,90 a 1,01; 18 ensayos, 91 425 participantes; evidencia de calidad moderada) y de los recién nacidos considerados pequeños para la edad gestacional (PEG) (RR promedio 0,92; IC del 95%: 0,88 a 0,97; 17 ensayos; 57 348 participantes; evidencia de calidad moderada), aunque el IC para el efecto combinado de los partos prematuros cruzó justo la línea de ningún efecto. Los MNM redujeron la cantidad de recién nacidos identificados como de bajo peso al nacer (BPN) (RR promedio 0,88; IC del 95%: 0,85 a 0,91; 18 ensayos, 68801 participantes; evidencia de calidad alta). No se observaron diferencias entre los grupos para la mortalidad perinatal (RR promedio 1,00; IC del 95%: 0,90 a 1,11; 15 ensayos, 63 922 participantes; evidencia de calidad alta). La administración de suplementos de MMN provocó un número ligeramente menor de mortinatos (RR promedio 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,04; 17 ensayos, 97 927 participantes; evidencia de calidad alta), pero, nuevamente, el IC para el efecto combinado cruzó justo la línea de ningún efecto. La administración de suplementos de MNM no tuvo un efecto importante sobre la mortalidad neonatal (RR promedio 1,00; IC del 95%: 0,89 a 1,12; 14 ensayos, 80 964 participantes; evidencia de calidad alta). Se observó poca o ninguna diferencia entre los grupos para los otros resultados maternos y del embarazo: anemia materna en el tercer trimestre (RR promedio 1,04; IC del 95%: 0,94 a 1,15; nueve ensayos, 5912 participantes), mortalidad materna (RR promedio 1,06; IC del 95%: 0,72 a 1.54; seis ensayos, 106 275 participantes), aborto espontáneo (RR promedio 0,99; IC del 95%: 0,94 a 1,04; 12 ensayos, 100 565 participantes), parto por cesárea (RR promedio 1,13; IC del 95%: 0,99 a 1,29; cinco ensayos, 12 836 participantes) y anomalías congénitas (RR promedio 1,34; IC del 95%: 0,25 a 7,12; dos ensayos, 1958 participantes). Sin embargo, la administración de suplementos de MNM probablemente dio lugar a una reducción de los partos muy prematuros (RR promedio 0,81; IC del 95%: 0,71 a 0,93; cuatro ensayos, 37 701 participantes). No fue posible evaluar varios resultados clínicamente importantes predeterminados debido a los datos insuficientes o no disponibles.
Cuando se evaluaron los resultados primarios según los criterios GRADE, la certeza de la evidencia para la revisión en general fue moderada a alta. Los siguientes resultados se calificaron como alta calidad: BPN, mortalidad perinatal, mortinatalidad y mortalidad neonatal. Los resultados parto prematuro y PEG se calificaron como de calidad moderada; en ambos la calidad se disminuyó debido a la asimetría del gráfico en embudo, lo que indica un posible sesgo de publicación.
Se realizó un análisis de sensibilidad que excluyó los ensayos con niveles altos de abandono de la muestra (> 20%). Se encontró que los resultados fueron consistentes con los análisis principales para todos los resultados. Se exploró la heterogeneidad mediante análisis de subgrupos por estatura materna, índice de masa corporal (IMC) materno, momento adecuado de la administración de suplementos, dosis del hierro y formulación de los suplementos de MNM (UNIMMAP versus sin UNIMMAP). Hubo una mayor reducción de los partos prematuros para las mujeres con IMC bajo y entre las que recibieron suplementos sin UNIMMAP. También se observaron diferencias entre subgrupos para el IMC materno y la estatura materna para el PEG, lo cual indica una repercusión mayor entre las mujeres con mayor IMC y estatura. Aunque se encontró que los suplementos de MNM lograron poco o ningún cambio en la mortalidad perinatal, el análisis demostró una heterogeneidad estadística considerable. Esta heterogeneidad se exploró mediante el análisis de subgrupos y se encontraron diferencias en el momento adecuado de la administración de suplementos, donde la repercusión mayor se observó con el inicio posterior de la administración de suplementos. Para todos los otros análisis de subgrupos, los resultados fueron no concluyentes.
MNM versus placebo (1 ensayo)
Un único ensayo en el Reino Unido encontró poco o ningún efecto importante de la administración de suplementos de MNM sobre los partos prematuros, el PEG o el BPN, aunque encontró una reducción de la anemia materna en el tercer trimestre (RR 0,66; IC del 95%: 0,51 a 0,85), en comparación con placebo. Este ensayo no midió los otros resultados.
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