Pregunta de la revisión
El uso de insuflaciones pulmonares sostenidas (> 1 segundo de duración) en comparación con las insuflaciones estándar (≤ 1 segundo), ¿mejora la supervivencia y otros resultados importantes en los recién nacidos que reciben reanimación al nacer?
Antecedentes
Al nacer, los pulmones están llenos de líquido que se debe reemplazar con aire para que los recién nacidos respiren de manera adecuada. Algunos recién nacidos tienen dificultad para establecer una respiración efectiva al nacer y uno de cada 20 a 30 recién nacidos debe recibir ayuda para hacerlo. Para ayudar a los recién nacidos a comenzar a respirar normalmente se utilizan diversos dispositivos. Algunos de estos dispositivos les permiten a los cuidadores proporcionar insuflaciones prolongadas (o sostenidas). Estas insuflaciones sostenidas pueden ayudar a inflar los pulmones y mantenerlos inflados mejor, en comparación con no utilizarlas.
Características de los estudios
Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y se encontraron diez estudios con 1467 recién nacidos. En todos los estudios, los neonatos nacieron antes de la fecha prevista de parto (de 23 a 36 semanas de edad gestacional). La insuflación sostenida duró entre 15 y 20 segundos a una presión entre 20 y 30 cmH₂O. La mayoría de los estudios proporcionaron una o más insuflaciones sostenidas adicionales en los casos de respuesta clínica deficiente, por ejemplo, frecuencia cardíaca baja persistente. Un estudio (que incluyó solo nueve recién nacidos) se analizó por separado porque los investigadores combinaron el uso de insuflaciones sostenidas o estándar con compresiones torácicas, una intervención adicional que podría ayudar a los neonatos a comenzar a respirar normalmente.
Resultados clave
Los estudios incluidos no mostraron diferencias importantes entre los recién nacidos que recibieron insuflaciones sostenidas versus estándar en cuanto a la mortalidad, la tasa de intubación durante los primeros tres días de vida o la enfermedad pulmonar crónica. Los recién nacidos que reciben insuflación sostenida al nacer pueden pasar menos días con ventilación mecánica. Es posible que los resultados de varios estudios en curso ayuden a determinar si las insuflaciones sostenidas tienen efectos beneficiosos o perjudiciales. En la actualidad no se pueden excluir diferencias pequeñas o moderadas entre los dos tratamientos.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia es muy baja a moderada debido a que solo un escaso número de estudios ha examinado esta intervención; el número total de recién nacidos incluidos en estos estudios fue bajo y algunos estudios podrían haber tenido un mejor diseño.
¿Cómo de actualizada está esta revisión?
Se hicieron búsquedas de estudios que se habían publicado hasta abril de 2019.
El metanálisis de nueve estudios muestra que la insuflación pulmonar sostenida sin compresión torácica no fue mejor que la ventilación intermitente para reducir la mortalidad en la sala de partos (evidencia de calidad baja, según criterios GRADE) o durante la hospitalización (evidencia de calidad moderada, según criterios GRADE), que fueron los resultados primarios de esta revisión. Sin embargo, el estudio de mayor duración, que fue bien realizado y contó con el mayor número de lactantes reclutados, se interrumpió de forma temprana por una mayor tasa de mortalidad en el grupo de insuflación sostenida. Al considerar los resultados secundarios, como la tasa de intubación, la tasa o duración de la asistencia respiratoria o la displasia broncopulmonar, no se encontró un efecto beneficioso de la insuflación sostenida sobre la ventilación intermitente (evidencia de calidad moderada, según criterios GRADE). La duración de la ventilación mecánica se acortó en el grupo de IPS (evidencia de calidad baja,según criterios GRADE); sin embargo, este resultado se debe interpretar con cautela, ya que podría haber estado influenciado por características del estudio distintas de la intervención. No hay evidencia que apoye el uso de la insuflación sostenida sobre la base de la evidencia de esta revisión.
Al nacer, los pulmones de los recién nacidos están llenos de líquido. Para que los recién nacidos tengan una transición exitosa, este líquido debe ser reemplazado por aire para permitir el intercambio gaseoso. Cuando se considera que algunos recién nacidos presentan una respiración inadecuada al nacer, se les reanima con ventilación con presión positiva (VPP). Proporcionar insuflaciones prolongadas (sostenidas) al comienzo de la VPP puede ayudar a eliminar el líquido pulmonar y establecer el volumen de gas en los pulmones.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de una insuflación pulmonar sostenida inicial (IPS) (> 1 segundo de duración) versus insuflaciones estándar (≤ 1 segundo) en recién nacidos que reciben reanimación con VPP intermitente.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; 2019, Número 3), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta el 1 de abril 2019), Embase (1980 hasta el 1 de abril 2019) y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1982 al 1 de abril 2019). También se buscaron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados..
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon proporcionar insuflaciones pulmonares sostenidas (IPS) iniciales versus insuflaciones estándar a los recién nacidos que recibieron reanimación con VPP al nacer.
La calidad metodológica de los ensayos incluidos se evaluó mediante los criterios del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) (EPOC) (que evalúan la asignación al azar, el cegamiento, la pérdida durante el seguimiento y el procesamiento de los datos de resultado). El efecto del tratamiento se evaluó mediante el modelo de efectos fijos con el riesgo relativo (RR) para los datos categóricos y la media, la desviación estándar (DE) y la diferencia de medias ponderada (DMP) para los datos continuos. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Diez estudios con 1467 recién nacidos cumplieron los criterios de inclusión. Los investigadores de nueve ensayos (1458 recién nacidos) administraron insuflación sostenida sin compresiones torácicas. El uso de la insuflación sostenida no tuvo una repercusión en los resultados primarios de esta revisión: mortalidad en la sala de partos (RR típico 2,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 63,40 [I² no aplicable]; DR típica 0,00; IC del 95%: -0.02 a 0,02; I² = 0%; cinco estudios, 479 participantes); ni la mortalidad durante la hospitalización (RR típico 1,09; IC del 95%: 0,83 a 1,43; I² = 42%; DR típica 0,01; IC del 95%: -0,02 a 0,04; I² = 24%; nueve estudios, 1458 participantes). La calidad de la evidencia fue baja para la muerte en la sala de partos debido a las limitaciones en el diseño de los estudios y a la imprecisión de las estimaciones (solo se registró una muerte en todos los estudios). En el caso de la muerte antes del alta, la calidad fue moderada: con un seguimiento más largo hubo más muertes (n = 143) pero se mantuvieron las limitaciones en el diseño de los estudios. Entre las medidas de resultado secundarias, la duración de la ventilación mecánica fue más corta en el grupo de IPS (diferencia de medias [DM] -5,37 días; IC del 95%: -6,31 a -4,43; I² = 95%; cinco estudios, 524 participantes; evidencia de calidad baja). La heterogeneidad, la significación estadística y la magnitud de los efectos de este resultado están en gran medida influenciados por un solo estudio con alto riesgo de sesgo, cuando este estudio se retiró del análisis el tamaño del efecto se redujo (DM -1,71 días; IC del 95%: -3,04 a -0,39; I² = 0%). Los resultados no mostraron diferencias en las otras medidas de resultado secundarias (p.ej., riesgo de intubación endotraqueal fuera de la sala de partos a las 72 horas de vida (RR típico 0,91; IC del 95%: 0,79 a 1,04; I² = 65%; cinco estudios, 811 participantes); riesgo de administración de surfactante durante el ingreso hospitalario (RR típico 0,99; IC del 95%: 0,91 a 1.08; I² = 0%; nueve estudios, 1458 participantes); riesgo de enfermedad pulmonar crónica (RR típico 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,18; I² = 0%; cuatro estudios, 735 participantes); neumotórax (RR típico 0,89; IC del 95%: 0.57 a 1,40; I² = 34%; ocho estudios, 1377 lactantes) o riesgo de conducto arterioso persistente que requiere tratamiento farmacológico (RR típico 0,99; IC del 95%: 0,87 a 1,12; I² = 48%; siete estudios, 1127 lactantes). La calidad de la evidencia para estos resultados secundarios fue moderada (limitaciones en el diseño, según criterios GRADE) excepto para el neumotórax (calidad baja: limitaciones en el diseño de los estudios e imprecisión de las estimaciones, según criterios GRADE). No fue posible realizar un metanálisis en la comparación del uso de insuflación inicial sostenida versus insuflaciones estándar en recién nacidos que reciben reanimación con compresiones torácicas porque solo se identificó un ensayo para inclusión (un estudio piloto con nueve recién nacidos prematuros).
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