Pregunta de la revisión
Se deseaba averiguar si la administración de tratamiento con bifosfonatos fue mejor o peor que el tratamiento simulado (placebo) para aliviar el dolor óseo en pacientes con enfermedad de Paget ósea, y determinar si el tratamiento podría prevenir las complicaciones. También se deseaba descubrir qué bisfosfonatos son mejores.
¿Qué es la enfermedad de Paget del hueso y qué son los bisfosfonatos?
La enfermedad de Paget del hueso es un problema crónico que suele afectar a uno o unos pocos huesos. La enfermedad de Paget hace que la renovación y reparación de los huesos se vuelva anormal; los huesos se debilitan, se agrandan y se deforman, lo que provoca dolor, fracturas y artritis en las articulaciones cercanas a los huesos afectados.
Los bifosfonatos son medicamentos que retrasan el proceso de remodelación ósea.
Fecha de la búsqueda
Marzo 2017.
Características de los estudios
Se incluyeron 20 estudios con 3168 pacientes. De estos, diez estudios (801 pacientes) compararon los bifosfonatos con placebo. Los estudios incluyeron pacientes de edad avanzada; un ligeramente más participantes fueron hombres; y casi todos tenían elevados los marcadores séricos de recambio óseo. Catorce estudios reclutaron participantes de hospitales, consultorios ambulatorios y de medicina general. Se realizaron estudios en los EE.UU., Canadá, el Reino Unido, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Argentina.
¿Cuáles son los efectos de los bisfosfonatos en los pacientes con enfermedad de Paget del hueso?
Los bifosfonatos probablemente ayudan a aliviar el dolor óseo. No existe certeza sobre qué bisfosfonato es mejor. Los resultados fueron similares en todos los estudios.
No existe certeza sobre si los bifosfonatos puedan prevenir las fracturas óseas.
Los efectos sobre la calidad de vida, la necesidad de cirugía ortopédica y la prevención de la pérdida de audición no se informaron en los estudios que compararon los bifosfonatos con placebo.
¿Cuáles son los efectos secundarios de los bisfosfonatos en los pacientes con enfermedad de Paget del hueso?
La mayoría de los estudios no informaron detalles sobre los efectos secundarios y las complicaciones relacionadas con los fármacos. Los bifosfonatos pueden tener poca o ninguna diferencia sobre los efectos secundarios, excepto por la fiebre temporal o el cansancio con los tratamientos intravenosos, así como los efectos secundarios gastrointestinales leves con los medicamentos orales. Los efectos secundarios graves que causaron la interrupción del tratamiento fueron poco frecuentes.
¿Qué le pasa a los pacientes con enfermedad de Paget del hueso tratados con bifosfonatos?
Dolor
Se encontró que de 100 adultos con enfermedad de Paget del hueso, 31 experimentarían un alivio completo del dolor si tomaran bifosfonatos durante seis meses, en comparación con nueve pacientes que no tomaran bifosfonatos.
Efectos secundarios
Se encontró que de 100 adultos con enfermedad de Paget del hueso, 64 experimentarían efectos secundarios si tomaran bifosfonatos durante seis meses, en comparación con 48 que no los tomaran.
El número de pacientes que interrumpieron el tratamiento debido a los efectos secundarios fue el mismo para los grupos de bifosfonato y placebo (cuatro de 100).
Calidad de la evidencia
Los datos sobre el alivio del dolor proporcionaron evidencia de calidad moderada, pero los datos sobre las fracturas se evaluaron como evidencia de calidad muy baja. Los datos sobre los efectos secundarios proporcionaron evidencia de calidad baja; los datos sobre la interrupción del tratamiento proporcionaron evidencia de calidad moderada. La calidad de la evidencia se disminuyó principalmente por los datos limitados y las preocupaciones sobre el diseño de los estudios.
Fuentes de financiación de los estudios
Once estudios fueron financiados por los fabricantes del medicamento. Cuatro estudios fueron financiados por organismos gubernamentales o de beneficencia. En cinco estudios no se proporcionaron datos sobre las fuentes de financiación, o fueron poco claros.
Se encontró evidencia de calidad moderada de que los bifosfonatos mejoraron el dolor en los pacientes con enfermedad de Paget del hueso, en comparación con placebo. No existe certeza sobre los resultados de los estudios directos que investigaron los bifosfonatos. No se encontró evidencia suficiente de los efectos beneficiosos en cuanto al dolor o calidad de vida del tratamiento intensivo. La información sobre los efectos adversos fue limitada, pero los efectos secundarios graves fueron poco frecuentes y la tasa de retiros debido a efectos secundarios fue baja.
Los bifosfonatos se consideran el tratamiento de elección para los pacientes con la enfermedad de Paget del hueso. Sin embargo, los efectos de los bifosfonatos sobre los resultados centrados en el paciente no se han estudiado ampliamente. No hay datos suficientes para determinar si la reducción y el mantenimiento de los marcadores bioquímicos del recambio óseo dentro de los límites normales mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de complicaciones.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los bifosfonatos para los pacientes adultos con enfermedad de Paget del hueso.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, Embase, ISI Web of Knowledge y en los registros de ensayos hasta marzo 2017. Se buscó en la información publicada por el organismo regulador para detectar eventos adversos poco frecuentes.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de bifosfonatos como tratamiento para la enfermedad de Paget en adultos.
Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los resultados de la búsqueda, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron 20 ensayos (25 informes, 3168 participantes). De éstos, diez ensayos (801 participantes) compararon bifosfonatos (etidronato, tiludronato, ibandronato, pamidronato, olpadronato, alendronato, risedronato, zoledronato) versus placebo, siete compararon dos bifosfonatos (992 participantes), un ensayo comparó un bifosfonato con un bifosfonato más calcitonina (44 participantes), y dos estudios, el ensayo más grande (1331 participantes) y su estudio de extensión de la intervención (502 participantes), compararon el tratamiento sintomático y el tratamiento intensivo, en el que el objetivo fue normalizar la fosfatasa alcalina.
La mayoría de los estudios se evaluaron como riesgo de sesgo bajo o incierto. Seis de los diez estudios que compararon los bifosfonatos con placebo se evaluaron como alto riesgo de sesgo, principalmente debido a los datos de resultados incompletos y al informe de resultados selectivos.
Las poblaciones participantes fueron razonablemente homogéneas en cuanto a la edad (media de edad 66 a 74 años) y el sexo (del 51% al 74% hombres). La mayoría de los estudios incluyeron participantes que tenían niveles elevados de fosfatasa alcalina, independientemente de que tuvieran o no dolor óseo. El periodo de seguimiento fue de seis meses.
Bifosfonatos orales versus placebo
Los bifosfonatos triplicaron la proporción (31% versus 9%) de participantes cuyo dolor óseo desapareció (RR 3,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,31 a 8,90; dos estudios, 205 participantes; NNT 5; IC del 95%: 1 a 31; evidencia de calidad moderada). Este resultado es clínicamente importante. Los datos fueron consistentes cuando se midió el cambio en el dolor como cualquier reducción (RR 1,97; IC del 95%: 1,29 a 3,01; siete estudios, 481 participantes).
Hubo incertidumbre sobre las diferencias en las fracturas incidentes: El 1,4% de las fracturas ocurrieron en el grupo de bifosfonatos y ninguna en el grupo placebo (RR 0,89; IC del 95%: 0,18 a 4,31; cuatro estudios, 356 participantes; evidencia de calidad muy baja).
Ninguno de los estudios informó datos sobre la cirugía ortopédica, la calidad de vida o los umbrales de audición.
Los resultados relativos a los efectos adversos y la interrupción del tratamiento no fueron claros. Hubo un riesgo del 64% de eventos adversos gastrointestinales leves en los participantes del grupo de intervención y del 48% en el grupo control (RR 1,32; IC del 95%: 0,91 a 1,92; seis estudios, 376 participantes; evidencia de calidad baja). La probabilidad de que los participantes del estudio interrumpieran el estudio debido a los efectos adversos fue ligeramente mayor en los participantes del grupo de intervención (4,4%) que en el grupo control (4,1%) (RR 1,01; IC del 95%: 0,41 a 2,52; seis estudios, 517 participantes; evidencia de calidad baja). El zoledronato se asoció con un mayor riesgo de fiebre o fatiga transitoria (RR 2,57; IC del 95%: 1,21 a 5,44; un estudio, 176 participantes; evidencia de calidad moderada).
Bifosfonatos versus comparador activo
Más participantes informaron alivio del dolor con zoledronato que con pamidronato (RR 1,30; IC del 95%: 1,10 a 1,53; un estudio, 89 participantes; NNT 5; IC del 95%: 3 a 11) o con risedronato (RR 1,36; IC del 95%: 1,06 a 1,74; un estudio, 347 participantes; NNT 7; IC del 95%: 4 a 24; evidencia de calidad muy baja). Este resultado es clínicamente importante.
No hubo evidencia suficiente para confirmar o excluir las diferencias en los efectos adversos de los bifosfonatos (RR 1,05; IC del 95%: 0,95 a 1,76; dos estudios, 437 participantes; evidencia de calidad baja) y la interrupción del tratamiento (dos estudios, 437 participantes) (RR 2,04; IC del 95%: 0,43 a 9,59; dos estudios, 437 participantes; evidencia de calidad muy baja).
Tratamiento intensivo versus tratamiento sintomático
No hubo evidencia consistente de diferencias en la respuesta al dolor óseo, al dolor corporal o a la calidad de vida en los participantes que recibieron tratamiento intensivo frente a sintomático.
Se observaron resultados no concluyentes en relación con las fracturas y los procedimientos ortopédicos para el tratamiento intensivo frente al sintomático (tratamiento intensivo de la fractura: RR 1,84; IC del 95%: 0,76 a 4,44; riesgo absoluto 8,1% versus 5,2%; procedimientos ortopédicos: RR 1,58; IC del 95%: 0,80 a 3,11; riesgo absoluto 5,6% versus 3,0%; un estudio, 502 participantes; evidencia de calidad baja).
No hubo evidencia suficiente para confirmar o excluir una diferencia importante en los efectos adversos entre el tratamiento intensivo y el sintomático (RR 1,05; IC del 95%: 0,79 a 1,41; evidencia de calidad baja).
No hubo evidencia suficiente para confirmar o excluir una diferencia importante de riesgo de eventos adversos poco frecuentes (incluida la osteonecrosis de la mandíbula) de las bases de datos de los organismos reguladores.
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