Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia del efecto de los opiáceos sobre el dolor y la función en los pacientes con dolor lumbar crónico (DLC).
Antecedentes
Los opiáceos son analgésicos que actúan sobre el sistema nervioso central. Los pacientes con dolor lumbar (DL) usan estos medicamentos para aliviar el dolor. Se examinó si la administración de opiáceos durante al menos cuatro semanas fue mejor o peor que otros tratamientos para el DLC.
Características de los estudios
Se buscaron ensayos publicados y no publicados hasta octubre 2012. Se incluyeron 15 ensayos con 5540 participantes que compararon los opiáceos con placebo (fármaco simulado) u otros fármacos que se han utilizado para el DL. La mayoría de los pacientes incluidos en los ensayos tenían entre 40 y 50 años de edad, y todos informaron que padecían al menos dolor moderado en la zona lumbar. Los ensayos incluyeron una proporción ligeramente mayor de mujeres. La mayoría de los ensayos siguieron a los pacientes durante tres meses y contaron con el apoyo de la industria farmacéutica.
Resultados clave
En general, los pacientes que recibieron opiáceos informaron de un mayor alivio del dolor y tuvieron menos dificultades para realizar sus actividades cotidianas a corto plazo que los que recibieron placebo. Sin embargo, hay pocos datos sobre los efectos beneficiosos de los opiáceos, sobre la base de medidas objetivas del funcionamiento físico. No se cuenta con información de ensayos controlados aleatorizados que respalden la eficacia y la seguridad de los opiáceos administrados durante más de cuatro meses. Además, la bibliografía actual no apoya que los opiáceos sean más efectivos que otros grupos de analgésicos para el DL, como los antiinflamatorios o los antidepresivos.
Esta revisión apoya parcialmente la efectividad de varios opiáceos para el alivio y la función del DLC a corto plazo. Sin embargo, se desconoce la efectividad de la prescripción de estos medicamentos para su uso a largo plazo y se debe tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan efectos adversos graves, complicaciones y un mayor riesgo de uso indebido, consumo, adicción, sobredosis y muertes.
Como era de esperar, los efectos secundarios son más frecuentes con los opiáceos, pero no amenazan la vida cuando se administran a corto plazo. La insuficiencia de datos impidió establecer conclusiones sobre el perfil de efectos secundarios de los opiáceos frente a otros tipos de analgésicos (por ejemplo, los antidepresivos o los antiinflamatorios).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia en esta revisión varió entre "muy baja" y "moderada". Los resultados de la revisión se deben interpretar con cautela y pueden no ser apropiados en todos los entornos clínicos. Se necesitan ensayos aleatorizados de alta calidad para abordar los efectos beneficiosos y los riesgos a largo plazo (meses a años) de la administración de opiáceos en el DLC, su efectividad relativa en comparación con otros tratamientos, y para comprender mejor qué pacientes se pueden beneficiar más de este tipo de intervención.
Hay algunas evidencia (de calidad muy baja a moderada) de la eficacia a corto plazo (ya sea para el dolor o para la función) de los opiáceos para tratar el DLC, en comparación con placebo. Los escasos ensayos que compararon los opiáceos con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los antidepresivos no mostraron diferencias en cuanto al dolor y la función. El inicio de un ensayo de opiáceos para el tratamiento a largo plazo se debe hacer con extrema cautela, especialmente después de una evaluación exhaustiva de los posibles riesgos. No hay ECA con placebo que apoye la efectividad y la seguridad del tratamiento con opiáceos a largo plazo para el DLC.
La administración de opiáceos en el tratamiento a largo plazo del dolor lumbar crónico (DLC) ha aumentado drásticamente. A pesar de esta tendencia, los efectos beneficiosos y los riesgos de estos medicamentos aún no están claros. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2007.
Determinar la eficacia de los opiáceos en adultos con DLC.
Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de la Espalda (Cochrane Back Review Group), CENTRAL, CINAHL y PsycINFO, MEDLINE y EMBASE desde enero 2006 hasta octubre 2012. Se verificaron las listas de referencia de estos ensayos y otras revisiones sistemáticas pertinentes en busca de posibles ensayos para su inclusión.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la administración de opiáceos (como monoterapia o en combinación con otros tratamientos) en adultos con DLC de al menos cuatro semanas de duración. Se incluyeron ensayos que compararon opiáceos no inyectables con placebo u otros tratamientos. Se excluyeron los ensayos que solo compararon diferentes opiáceos.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos en un formulario prediseñado. Los resultados se agruparon mediante Review Manager (RevMan) 5.2. Se informó sobre los resultados de dolor y función mediante la diferencia de medias estandarizada (DME) o los riesgos relativos, con los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó la diferencia de riesgos (DR) absoluta, con el IC del 95%, para informar sobre los efectos adversos.
Se incluyeron 15 ensayos (5540 participantes). El tramadol se examinó en cinco ensayos (1378 participantes); se encontró que fue mejor que placebo para el dolor (DME -0,55; IC del 95%: -0,66 a -0,44; evidencia de calidad baja) y la función (DME -0,18; IC del 95%: -0,29 a -0,07; evidencia de calidad moderada). La buprenorfina transdérmica (dos ensayos, 653 participantes) puede hacer poca diferencia en cuanto al dolor (DME -2,47; IC del 95%: -2,69 a -2,25; evidencia de calidad muy baja), pero ninguna diferencia en comparación con placebo para la función (DME -0,14; IC del 95%: -0,53 a 0,25; evidencia de calidad muy baja). Los opiáceos fuertes (morfina, hidromorfona, oxicodona, oximorfona y tapentadol), examinados en seis ensayos (1887 participantes), fueron mejores que placebo en cuanto al dolor (DME -0,43; IC del 95%: -0,52 a -0,33; evidencia de calidad moderada) y la función (DME -0,26; IC del 95%: -0,37 a -0,15; evidencia de calidad moderada). Un ensayo (1583 participantes) demostró que el tramadol puede hacer poca diferencia en comparación con el celecoxib (RR 0,82; IC del 95%: 0,76 a 0,90; evidencia de calidad muy baja) para el alivio del dolor. Dos ensayos (272 participantes) no encontraron diferencias entre los opiáceos y los antidepresivos en cuanto al dolor (DME 0,21; IC del 95%: -0,03 a 0,45; evidencia de calidad muy baja) o la función (DME -0,11; 95%: -0,63 a 0,42; evidencia de calidad muy baja). Los ensayos incluidos en esta revisión tuvieron altas tasas de abandono, fueron de corta duración y la interpretación de la mejora funcional fue limitada. No informaron sobre efectos adversos graves, riesgos (adicción o sobredosis) o complicaciones (apnea del sueño, hiperalgesia inducida por opiáceos, hipogonadismo). En general, los tamaños de los efectos fueron medianos para el dolor y pequeños para la función.
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