Antecedentes
La luxación anterior aguda del hombro es una lesión en que el extremo final del hueso superior del brazo se desplaza fuera de la articulación hacia adelante. Después que sucede, el hombro es menos estable y propenso a una nueva luxación parcial o completa, especialmente en los adultos jóvenes activos. El tratamiento inicial incluye la ubicación de la articulación en su lugar. Este procedimiento se denomina "reducción cerrada" cuando se realiza sin cirugía. El tratamiento posterior a menudo es conservador (no quirúrgico) y por lo general incluye un período de inmovilización del brazo lesionado mediante una férula o cabestrillo, seguido de ejercicios.
Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes intervenciones conservadoras para el tratamiento de pacientes después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática primaria del hombro?
Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2006 y actualizada por última vez en 2014. Se examinó la evidencia de los estudios clínicos que compararon cualquier intervención conservadora (p.ej., inmovilización, rehabilitación) versus ningún tratamiento o una intervención diferente o compararon diferentes variantes de una intervención (p.ej., duraciones diferentes). Los resultados primarios de interés incluyeron una nueva luxación, medidas de inestabilidad del hombro informadas por los pacientes (por lo general cuestionarios) y el retorno a las actividades anteriores a la lesión. Los resultados de interés adicionales incluyeron la satisfacción del paciente con la intervención, la calidad de vida relacionada con la salud y los eventos adversos.
Fecha de la búsqueda
Para esta revisión se realizaron búsquedas en la literatura sobre asistencia sanitaria en mayo de 2018.
Características de los estudios
En esta actualización se identificaron tres estudios relevantes nuevos. Esta revisión ahora incluye siete estudios con 704 participantes. La mayoría de los participantes (82%) eran hombres; la edad promedio en todos los estudios fue 29 años (rango: 12 a 90 años). Todos los estudios investigaron una sola comparación: inmovilización en rotación externa (cuando el brazo está orientado hacia afuera con el antebrazo separado del tórax) versus inmovilización en rotación interna (la posición habitual del cabestrillo, donde el brazo descansa contra el tórax) después de la reducción cerrada. Los participantes se siguieron durante diferentes períodos de tiempo; la duración más habitual fue de dos años o más.
Resultados clave
No se sabe si la inmovilización en rotación externa logra un cambio en el riesgo de nueva luxación en el término de un año de seguimiento o más en comparación con la inmovilización en rotación interna.
Se detallaron las medidas de resultado informadas por los pacientes sobre la inestabilidad del hombro con un seguimiento mínimo de un año en cuatro estudios y ninguno encontró evidencia de alguna diferencia significativa entre las dos intervenciones.
No se conocen los efectos relativos de los dos métodos de inmovilización sobre el retorno a las actividades o a los deportes anteriores a la lesión. Un estudio no encontró evidencia de una diferencia entre las intervenciones en el retorno a la actividad anterior a la lesión del brazo afectado. En otros dos estudios se encontró un mayor retorno a los deportes en el grupo de rotación externa, en un pequeño número de participantes que habían presentado la lesión durante la realización de actividades deportivas.
Ninguno de los ensayos informó sobre la satisfacción del paciente ni sobre la calidad de vida relacionada con la salud. No se sabe si hay una diferencia entre las dos intervenciones en la cantidad de participantes que presentan inestabilidad, definida como una nueva luxación o subluxación (una luxación parcial).
El informe de los eventos adversos (complicaciones) fue deficiente. Se informaron nueve casos de rigidez del hombro a corto plazo en el grupo de rotación externa y dos casos de erupción cutánea debajo del brazo en el grupo de fijación interna. Hubo tres eventos adversos más graves: sensibilidad anormal y dolor en la mano; sensación anormal como hormigueo en el dedo meñique y a lo largo del codo; y restricción importante del movimiento. No estuvo claro en qué medida estos tres eventos adversos se podían atribuir al tratamiento.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados. Esta calificación se debió sobre todo a que no hubo datos suficientes y porque no se supo con seguridad cuán confiables podían ser los resultados de los estudios individuales. Por lo tanto, se desconocen las estimaciones del efecto.
Conclusions
En general, la evidencia actual no es suficiente para informar la elección de la inmovilización en rotación externa versus interna. No existe evidencia para informar sobre otras intervenciones conservadoras después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática del hombro.
La evidencia disponible de los ensayos aleatorizados se limita a la comparación entre la inmovilización en rotación externa versus interna. En general, la evidencia no es suficiente para establecer conclusiones firmes en cuanto a si la inmovilización en rotación externa tiene algún beneficio sobre la inmovilización en rotación interna.
Si se considera que hay varios ensayos no publicados y en curso que evalúan la inmovilización en rotación externa versus interna, la prioridad principal para la investigación sobre este tema consiste en la publicación de ensayos completados y la finalización y publicación de los ensayos en curso. Hasta entonces se necesita la evaluación de otras intervenciones, incluida la rehabilitación. Se requieren ensayos controlados aleatorizados bien informados suficientemente grandes, de buena calidad y con un seguimiento a largo plazo. Los estudios de investigación futuros deben procurar determinar la duración de inmovilización óptima, las indicaciones precisas para la inmovilización, las intervenciones de rehabilitación óptimas y la aceptabilidad de estas diferentes intervenciones.
La luxación anterior aguda del hombro, que es el tipo de luxación más frecuente, por lo general es el resultado de un traumatismo. Posteriormente, el hombro se vuelve menos estable y más susceptible a la nueva luxación o a la inestabilidad recurrente (p.ej., subluxación), especialmente en adultos jóvenes activos. Después de la reducción cerrada, la mayoría de estas lesiones se tratan con la inmovilización del brazo mediante una férula o cabestrillo durante algunas semanas, seguida de ejercicios. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006 y actualizada por última vez en 2014.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones conservadoras después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática del hombro. Las mismas podrían incluir intervenciones de inmovilización, de rehabilitación o ambas.
Se buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, PEDro y en registros de ensayos. También se buscó en las actas de congresos y las listas de referencias de los estudios incluidos. Fecha de la última búsqueda: mayo de 2018
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados que compararon intervenciones conservadoras con ningún tratamiento, una intervención diferente o una variante de la intervención (p.ej., una duración diferente) para el tratamiento de los pacientes después de la reducción cerrada de la luxación anterior traumática del hombro. La inclusión se realizó independientemente de la edad, el sexo o el mecanismo de lesión. Los resultados primarios fueron: una nueva luxación, medidas de inestabilidad del hombro informadas por el paciente y retorno a las actividades anteriores a la lesión. Los resultados secundarios incluyeron: satisfacción de los participantes, calidad de vida relacionada con la salud, cualquier tipo de inestabilidad y eventos adversos.
Ambos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se agruparon los resultados de los grupos comparables de los estudios. Se evaluó el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane “Riesgo de sesgo” y la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron siete ensayos (seis ensayos controlados aleatorizados y un ensayo controlado cuasialeatorizado) con un total de 704 participantes; tres de estos ensayos (234 participantes) son nuevos en esta actualización. La media de edad en los ensayos fue de 29 años (rango: 12 a 90 años) y el 82% de los participantes fueron hombres. Todos los ensayos compararon la inmovilización en rotación externa (con o sin un componente adicional de abducción) versus rotación interna (el método tradicional) después de la reducción cerrada. Ningún ensayo evaluó otras intervenciones o comparaciones, como la rehabilitación. Todos los ensayos proporcionaron datos del seguimiento a un año o más; la duración más frecuente fue de dos años o más.
Todos los ensayos tuvieron algún riesgo de sesgo, por lo general, sesgo de realización y sesgo de detección debido a la falta de cegamiento. Dos ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo de selección y algunos ensayos estuvieron afectados por el sesgo de desgaste en algunos resultados. La certeza de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados.
No se sabe si la inmovilización en rotación externa influye en el riesgo de una nueva luxación después de 12 meses o más de seguimiento en comparación con la inmovilización en rotación interna (55/245 versus 73/243; riesgo relativo [RR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 1,19; 488 participantes; seis estudios; I² = 61%; evidencia de certeza muy baja). Una población de riesgo moderado con un riesgo ilustrativo de 312 por cada 1000 personas que presentan una luxación en el grupo de rotación interna, se equipara a 103 nuevas luxaciones menos (IC del 95%: 194 menos a 60 más) después de la inmovilización en rotación externa. Por lo tanto, este resultado cubre la posibilidad de un beneficio para cada intervención.
Individualmente, los cuatro estudios (380 participantes) que detallaron las medidas de resultado informadas por los pacientes validadas sobre la inestabilidad del hombro en un seguimiento mínimo de 12 meses no encontraron evidencia de una diferencia clínicamente importante entre las dos intervenciones.
No se conocen los efectos relativos de los dos métodos de inmovilización sobre el retorno a las actividades o a los deportes anteriores a la lesión. Un estudio (169 participantes) no encontró ninguna evidencia de una diferencia entre las intervenciones en el retorno a las actividades anteriores a la lesión con el brazo afectado. Dos estudios (135 participantes) encontraron un mayor retorno a los deportes en el grupo de rotación externa en un subgrupo de participantes que habían sufrido la lesión durante las actividades deportivas.
Ninguno de los ensayos informó sobre la satisfacción del paciente ni sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
No se sabe si existe una diferencia entre las dos intervenciones en el número de participantes que presentan inestabilidad, definida como una nueva luxación o subluxación (RR 0,84; IC del 95%: 0,62 a 1,14; 395 participantes, tres estudios; evidencia de certeza muy baja).
En los siete estudios, los datos sobre los eventos adversos se recopilaron solo de manera ad hoc. Los "eventos adversos resueltos y transitorios" informados fueron nueve casos de rigidez del hombro o de rigidez en el grupo de rotación externa y dos casos de erupción cutánea axilar en el grupo de rotación interna. Hubo tres eventos adversos "importantes": hiperestesia y dolor moderado en la mano; parestesia del octavo dermatoma cervical; y restricción importante del movimiento entre los seis y 12 meses. No estuvo claro en qué medida estos tres eventos se podrían atribuir al tratamiento.
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