Mensajes clave
• Para el tratamiento quirúrgico de los endometriomas (depósitos de tejido similar al recubrimiento del útero que crecen en los ovarios), la extirpación (cortar y eliminar los endometriomas de los ovarios) podría ser mejor que el drenaje y la ablación (destruir los endometriomas con una corriente eléctrica o un láser) para mejorar la regla (menstruación) dolorosa, el dolor durante las relaciones sexuales, el riesgo de que los endometriomas regresen y el riesgo de necesitar más cirugía.
• Los estudios futuros deben registrar los eventos no deseados e investigar si la elección de la operación afecta las posibilidades de las mujeres de quedar embarazadas
¿Qué son los endometriomas?
La endometriosis es una enfermedad en la que el tejido similar al revestimiento del útero crece en otros lugares. Puede ser dolorosa y es frecuente en las mujeres que tienen dificultades para quedar embarazadas (concebir). A veces el tejido crece en los ovarios y forma un quiste (bulto), llamado endometrioma. Actualmente, el tratamiento quirúrgico de los endometriomas grandes y dolorosos suele implicar extirparlos (cortar y eliminarlos) o drenarlos y destruirlos con una corriente eléctrica o un láser (ablación). La mayoría de los expertos coinciden en que la mejor manera de aplicar ambas técnicas es con la cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia), donde el cirujano realiza cortes pequeños y utiliza una cámara para ver el interior del abdomen. Muchas mujeres se someten a una cirugía de los endometriomas antes de comenzar el tratamiento de fertilidad o para mejorar sus posibilidades de concebir de forma natural.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si la extirpación de los endometriomas era mejor que el drenaje y la ablación para mejorar:
• las reglas dolorosas;
• el dolor durante las relaciones sexuales;
• el riesgo de eventos no deseados, incluidas las complicaciones quirúrgicas y la necesidad de cambiar a una cirugía abierta (laparotomía);
• el riesgo de que vuelvan los endometriomas;
• el riesgo de precisar de otra cirugía;
• las probabilidades de concebir de forma natural; y
• la probabilidades de concebir con tratamientos de fertilidad
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que investigaran la extirpación en comparación con el drenaje y la ablación de los endometriomas en mujeres sometidas a cirugía para mejorar el dolor o la fertilidad. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios, y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron nueve estudios con 578 mujeres de entre 18 y 40 años. Cuando se combinaron los resultados, se encontró que la extirpación comparada con el drenaje y la ablación podría reducir el riesgo de menstruaciones dolorosas y dolor durante las relaciones sexuales hasta dos años después de la cirugía. Cinco artículos señalaron que no hubo cambios a la laparotomía durante la cirugía, pero ningún estudio proporcionó información acerca de otros eventos no deseados. La extirpación en comparación con el drenaje y la ablación podría reducir el riesgo de que los endometriomas regresen y podría reducir la necesidad de cirugía adicional hasta un año después de la operación. Sin embargo, podría haber poca o ninguna diferencia entre las dos técnicas en cuanto a las posibilidades de las mujeres de concebir en el año posterior a la operación.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca confianza en la mayoría de la evidencia porque algunos estudios fueron muy pequeños y porque las mujeres de algunos estudios sabían qué tipo de cirugía se les realizaba.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta diciembre de 2022.
El tratamiento quirúrgico del endometrioma con extirpación (cistectomía) podría ser más eficaz que el drenaje y la ablación para reducir la menstruación dolorosa, el dolor durante el coito, la recurrencia de los endometriomas y la necesidad de cirugía adicional de los endometriomas. Sin embargo, podría haber poca o ninguna diferencia entre las técnicas en su efecto sobre las tasas de embarazo posteriores. Se encontró evidencia limitada sobre la seguridad de la cirugía de extirpación en comparación con la cirugía ablativa. Los ensayos futuros deben reclutar un número suficiente de mujeres y medir desenlaces relacionados con los eventos adversos y el embarazo clínico.
Los endometriomas son depósitos endometriósicos dentro del ovario. El tratamiento laparoscópico de los endometriomas se asocia con una estancia hospitalaria más corta, una recuperación más rápida y una reducción de los costes hospitalarios en comparación con la laparotomía. La versión anterior de esta revisión sistemática (2008), que incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones quirúrgicas para los endometriomas, concluyó que la cistectomía laparoscópica (extirpación) fue preferible al drenaje y la ablación de los endometriomas. El objetivo fue actualizar la evidencia que compara la extirpación con el drenaje y la ablación para mejorar los desenlaces relacionados con el dolor y la fertilidad.
Evaluar la seguridad y la eficacia de la extirpación laparoscópica (cistectomía) en comparación con el drenaje laparoscópico y la ablación de los endometriomas en mujeres en edad reproductiva.
El 19 de diciembre de 2022 se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), en CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycInfo, dos registros de ensayos, fuentes de literatura gris y resúmenes de congresos. También se examinaron las listas de referencias de artículos relevantes y se estableció contacto con expertos en el área de la cirugía endoscópica para obtener ensayos adicionales.
Los estudios elegibles fueron ECA que compararan la extirpación con el drenaje y la ablación de los endometriomas.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el sistema GRADE.
Se identificaron nueve estudios (con 578 mujeres) que investigaron la extirpación laparoscópica versus el drenaje y la ablación de endometriomas de al menos 3 cm de diámetro. Las participantes fueron mujeres en edad reproductiva que acudieron a un centro ginecológico ambulatorio con dolor, infertilidad o ambos. En la mayoría de desenlaces, la certeza de la evidencia se redujo debido al riesgo de sesgo por falta de cegamiento y por imprecisión por la escasa cifra de participantes.
Hasta dos años después de la cirugía, la cirugía de extirpación en comparación con la cirugía ablativa podría reducir el riesgo de recurrencia de la dismenorrea (OR 0,25; IC del 95%: 0,12 a 0,52; dos estudios, 140 mujeres; evidencia de certeza baja). La recurrencia de la dismenorrea podría darse en el 49% de las mujeres después de la cirugía ablativa en comparación con el 10% al 34% después de la cirugía de extirpación.
Hasta dos años después de la cirugía, la cirugía de extirpación en comparación con la cirugía ablativa podría reducir el riesgo de recurrencia de la dispareunia (OR 0,09; IC del 95%: 0,03 a 0,22; dos estudios, 131 mujeres; evidencia de certeza baja). La recurrencia de la dispareunia podría darse en el 58% de las mujeres después de la cirugía ablativa en comparación con el 4% al 23% después de la cirugía de extirpación.
Hasta un año después de la cirugía, la cirugía de extirpación podría reducir el riesgo de recurrencia de los endometriomas en comparación con la cirugía ablativa (OR 0,17; IC del 95%: 0,09 a 0,34; cuatro estudios, 264 mujeres; evidencia de certeza baja). La recurrencia de los endometriomas podría darse en el 37% de las mujeres después de la cirugía ablativa en comparación con el 5% al 17% después de la cirugía de extirpación.
Hasta un año después de la cirugía, la cirugía de extirpación podría reducir la necesidad de otra cirugía para los endometriomas en comparación con la cirugía ablativa (OR 0,16; IC del 95%: 0,07 a 0,41; dos estudios, 178 mujeres; evidencia de certeza baja). Los resultados apuntan a que el 32% de las mujeres necesitan ser reintervenidas para los endometriomas después de la cirugía ablativa en comparación con el 3% al 16% después de la cirugía de extirpación.
Podría haber poca o ninguna diferencia entre la cirugía de extirpación y la cirugía ablativa en cuanto a su efecto sobre el embarazo espontáneo durante el primer año después de la cirugía (OR 1,27; IC del 95%: 0,33 a 4,87; tres estudios, 101 mujeres; evidencia de certeza baja).
Cinco estudios informaron que no hubo conversiones a laparotomía. Ningún estudio proporcionó datos acerca de otras complicaciones quirúrgicas o efectos adversos.
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