Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión Cochrane fue evaluar los efectos de los tratamientos, administrados de forma aislada o combinada, para los pacientes con morfea, en comparación con una sustancia inactiva (placebo), ninguna intervención, cualquier otro tratamiento o diferentes dosis o duración de un tratamiento. Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes publicados hasta julio 2018.
Antecedentes
La morfea es una enfermedad rara que causa endurecimiento de la piel. Afecta a adultos y niños por igual, y es más común en las mujeres. Existen diferentes subtipos de morfea, con diferentes características: la morfea circunscrita es generalmente menos severa que los otros subtipos; la esclerodermia lineal puede causar diferencias corporales significativas y afectar el crecimiento en niños; la morfea generalizada es un tipo severo que involucra múltiples áreas del cuerpo; la morfea panesclerótica es un tipo severo y progresivo de morfea generalizada; y la morfea mixta es la presencia de dos o más tipos de enfermedad. Las tasas de recurrencia son altas; aun cuando se reduce la actividad de la enfermedad, pueden quedar efectos permanentes. Esta revisión intentó evaluar la seguridad y la efectividad de diferentes tratamientos para la morfea.
Características de los estudios
Se encontraron 14 estudios relevantes, con un total de 429 participantes, incluidos niños y adultos de tres a 76 años de edad. Más de la mitad de los participantes eran mujeres. La mayoría de los participantes presentaban morfea circunscrita, seguida de esclerodermia lineal. Seis estudios no describieron el contexto, pero el resto se realizó en un hospital universitario, un centro médico o un laboratorio nacional. Siete estudios recibieron financiamiento de universidades, becas gubernamentales o de asociaciones, o de la industria farmacéutica. Seis estudios no tuvieron financiamiento, y un estudio no presentó esta información.
Siete estudios compararon los fármacos tópicos: fototerapia; un inmunosupresor (suprime la actividad del sistema inmunitario); un fármaco antialérgico; y un corticosteroide (un antiinflamatorio). Dos estudios compararon medicamentos en la misma lesión: colágeno y un inmunomodulador (modifica la respuesta inmunitaria). Cinco estudios compararon los fármacos sistémicos (es decir, que afectan a todo el cuerpo): un inmunosupresor; terapias de medicina china tradicional; y un análogo de la vitamina D (una forma de vitamina D). Estos tratamientos se compararon con ningún tratamiento; placebo; diferentes dosis de fototerapia; hidroxicloroquina (un regulador del sistema inmunitario); petrolato emoliente (tratamiento hidratante); corticosteroides; un agente anticoagulante (diluyente de la sangre) tomado con un extracto de planta medicinal y una tableta de vitamina E; o antibiótico con crema base. Los estudios duraron entre siete semanas y 15 meses.
Resultados clave
Los resultados que se presentan en este resumen se basan en evidencia de calidad baja.
Los niños y adolescentes con morfea activa (esclerodermia lineal, morfea generalizada y morfea mixta: lineal y circunscrita) pueden presentar una mayor mejoría de la actividad de la enfermedad o daño con metotrexato oral más prednisona que con placebo más prednisona. Se esperaría que de cada 100 niños y adolescentes, 67 presentaran mejoría con el metotrexato, en comparación con 29 que recibieron placebo, según los resultados medidos a los 12 meses después del inicio del tratamiento o hasta el brote de la enfermedad. Además, puede haber poca o ninguna diferencia en el número de participantes que presentan al menos un efecto secundario durante el tratamiento (como alopecia, cefalea, malestar, cansancio o daño hepático) entre los que reciben metotrexato y los que reciben placebo. Los efectos secundarios de la prednisona (administrada en ambos grupos) incluyeron aumento de peso y estrías. Se esperaría que de cada 100 niños y adolescentes, 56 presentaran al menos un efecto secundario con metotrexato, en comparación con 46 que recibieron placebo.
Los niños y adultos con morfea activa (morfea circunscrita, esclerodermia lineal, morfea generalizada o morfea mixta) pueden presentar una reducción similar en la actividad de la enfermedad o daño con dosis medias (50 J/cm²) de UVA-1, dosis bajas (20 J/cm²) de UVA-1 o fototerapia UVB de banda estrecha. Los pacientes tratados con fototerapia UVA-1 de dosis media (50 J/cm²) o baja (20 J/cm²) pueden tener un bronceado suave después del tratamiento en comparación con los tratados con fototerapia UVB de banda estrecha. Sin embargo, puede no haber diferencias en el número de participantes que informaron de un bronceado leve cuando se comparó la fototerapia UVA-1 de dosis media y baja. Se informó enrojecimiento temporal en tres participantes a los que se les administró UVB de banda estrecha y en ninguno de los participantes en los grupos de dosis baja o media de UVA-1.
Calidad de las pruebas
Se consideró que la calidad de la evidencia fue baja porque la mayoría de los estudios incluyeron pocos participantes y había preocupaciones sobre el diseño de algunos estudios, como el enmascaramiento sin tratamiento y el análisis incompleto.
En comparación con placebo más prednisona oral, el metotrexato oral más prednisona oral puede mejorar la actividad de la enfermedad o el daño en la morfina activa juvenil (esclerodermia lineal, morfea generalizada o morfea mixta: lineal y circunscrita), pero puede existir una probabilidad ligeramente mayor de presentar al menos un evento adverso.
Cuando se compararon la dosis media de UVA-1 (50 J/cm²), la dosis baja de UVA-1 (20 J/cm²) y el UVB de banda estrecha en el tratamiento de niños y adultos con morfea activa (morfea circunscrita, esclerodermia lineal, morfea generalizada y morfea mixta), puede haber poca o ninguna diferencia entre estos tratamientos en cuanto a la mejoría global de la actividad o daño de la enfermedad. La fototerapia UVA-1 puede causar un bronceado más suave que la UVB de banda estrecha, pero puede no haber diferencia entre la fototerapia UVA-1 de dosis media y baja. Estos resultados se basan en evidencia de calidad baja.
Las limitaciones de los datos y los análisis incluyen el riesgo de sesgo y la imprecisión (número pequeño de participantes o eventos y amplios intervalos de confianza). Se recomienda que los ECA multicéntricos aumenten el tamaño de la muestra y evalúen, con herramientas validadas, las diferentes respuestas al tratamiento según los subtipos de morfea y los grupos etarios.
La morfea es una enfermedad mediada por el sistema inmunitario en que el exceso de síntesis y depósito de colágeno en la piel y en los tejidos conectivos subyacentes produce zonas cutáneas endurecidas. La morfea tiene diferentes características clínicas según el subtipo y el estado de evolución de la enfermedad. Actualmente no existe consenso sobre las intervenciones óptimas para la morfea.
Evaluar los efectos de los tratamientos para pacientes con cualquier forma de morfea.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta julio de 2018: el Registro Especializado Cochrane de Piel, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y cinco registros de ensayos. Se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener más referencias a ensayos controlados aleatorios relevantes.
Ensayos controlados aleatorios de tratamientos tópicos, intralesionales o sistémicos (aislados o combinados) en cualquier paciente que haya recibido un diagnóstico clínico de un médico con cualquier forma de morfea. Los controles elegibles fueron placebo, ninguna intervención, cualquier otro tratamiento o diferentes dosis o duración de un tratamiento.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados primarios fueron: la mejoría global de la actividad de la enfermedad o el daño evaluado por un médico o por los participantes, y los efectos adversos. Los resultados secundarios fueron: la mejoría de la actividad de la enfermedad y la mejoría del daño de la enfermedad. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado.
Se incluyeron 14 ensayos, con un total de 429 participantes asignados al azar, de entre tres y 76 años de edad. Hubo participantes jóvenes y adultos; más de la mitad eran mujeres, y la mayoría presentaba morfea circunscrita, seguida de esclerodermia lineal. Los ámbitos de los estudios (cuando fueron descritos) incluyeron un centro dermatológico, un laboratorio nacional, centros de reumatología y dermatología pediátrica, y un centro médico u hospital universitario.
Los estudios evaluaron las terapias heterogéneas para diferentes tipos de morfea, con un grupo amplio de comparaciones. No fue posible realizar ningún metanálisis. Siete estudios investigaron los medicamentos tópicos, dos evaluaron los medicamentos intralesionales y cinco investigaron los medicamentos sistémicos. La duración del estudio varió de siete semanas a 15 meses desde el inicio.
A continuación se presentan los resultados de los resultados primarios de las cuatro comparaciones clave. Todos los resultados se basan en evidencia de calidad baja.
El riesgo de rendimiento, de detección, de abandono y de informe de los estudios incluidos fue alto.
La mejoría global de la actividad o el daño de la enfermedad después del tratamiento puede ser mayor con metotrexato oral (15 mg/m², máximo 20 mg, una vez por semana, durante 12 meses o hasta la aparición de la enfermedad) más prednisona oral (1 mg/kg al día, máximo 50 mg, en una sola dosis matutina, durante tres meses y un mes con una dosis gradualmente reducida hasta la interrupción) que con placebo más prednisona oral en niños y adolescentes con morfea activa (esclerodermia lineal, esclerodermia generalizada, morfema generalizada o morfina mixta: lineal y circunscrita) (cociente de riesgos [CR] 2,31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,20 a 4,45; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 3; un ensayo controlado aleatorio [ECA]; 70 participantes; todos jóvenes). Este resultado se midió a los 12 meses desde el inicio del tratamiento o hasta el brote de la enfermedad. Los datos no estaban disponibles por separado para cada tipo de morfea. Puede haber poca o ninguna diferencia en el número de participantes que presentaron al menos un evento adverso con metotrexato oral (26/46) o placebo (11/24) (CR 1,23; IC del 95%: 0,75 a 2,04; un ECA; 70 participantes evaluados durante el seguimiento a los 12 meses). Los eventos adversos relacionados con el metotrexato incluyeron alopecia, náuseas, dolor de cabeza, fatiga y hepatotoxicidad, mientras que los eventos adversos relacionados con la prednisona (administrada en ambos grupos) incluyeron aumento de peso (más del 5% del peso corporal) y estrías violáceas.
Un ECA de tres brazos comparó los siguientes tratamientos: dosis media (50 J/cm²) UVA-1; dosis baja (20 J/cm²) UVA-1; y fototerapia UVB de banda estrecha. Puede haber poca o ninguna diferencia entre los tratamientos en la mejoría global de la actividad o el daño de la enfermedad, según lo evaluado a través de la puntuación modificada de la piel (en que los valores altos representan un resultado peor): fototerapia UVA-1 en dosis medias versus grupo UVA-1 en dosis bajas: DM 1,60; IC del 95%: -1,70 a 4,90 (44 participantes); fototerapia UVB de banda estrecha versus grupo de dosis media de UVA-1: DM -1,70; IC del 95%: -5,27 a 1,87 (35 participantes); y grupo UVB de banda estrecha versus grupo de dosis baja de UVA-1: DM -0,10; IC del 95%: -2,49 a 2,29 (45 participantes). Este ECA incluyó niños y adultos con morfea activa (morfea circunscrita, esclerodermia lineal (con variante tronco/extremo y variante de cabeza), morfea generalizada o morfea mixta, que recibieron fototerapia cinco veces a la semana, durante ocho semanas. Los resultados se midieron a las ocho semanas del inicio del tratamiento.
Los datos de seguridad, medidos durante todo el tratamiento, del mismo ECA (62 participantes) mostraron que el tratamiento con fototerapia UVA-1 puede causar un bronceado leve en comparación con la UVB de banda estrecha: UVB de banda estrecha versus UVA-1 de dosis media: CR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,42; 35 participantes; banda estrecha UVB versus dosis baja de UVA-1: CR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,41; 45 participantes. Sin embargo, puede no haber diferencias en el número de participantes que informaron de un bronceado leve al comparar la fototerapia UVA-1 de dosis media y baja (CR 1,00; IC del 95%: 0,91 a 1,10; 44 participantes). Se informó de eritema transitorio en tres participantes con UVB de banda estrecha y ningún participante en los grupos de dosis baja o media de UVA-1.
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