Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia acerca del efecto de los fármacos antiarrítmicos sobre la mortalidad (muerte), el accidente cerebrovascular, los efectos secundarios que dan lugar a que los pacientes dejen de tomar el medicamento y las recurrencias de latidos cardíacos irregulares, en pacientes que habían recuperado el ritmo cardíaco normal después de haber presentado fibrilación auricular (un tipo de latido cardíaco irregular).
Antecedentes
La fibrilación auricular es una enfermedad en la que el ritmo cardíaco es irregular (llamado arritmia) y a menudo, aunque no siempre, demasiado rápido. La fibrilación auricular puede producir complicaciones, ya sea en el corazón (insuficiencia cardíaca, desmayos) o en otros órganos al causar embolias. Las embolias son coágulos de sangre que se forman en las cavidades del corazón y que luego pueden trasladarse a otros lugares, por ejemplo al cerebro.
La fibrilación auricular puede revertirse, con restitución del ritmo cardíaco normal, mediante el uso de fármacos o un choque eléctrico controlado. Sin embargo, un problema importante es que la fibrilación auricular reaparece con frecuencia. Se ha utilizado una variedad de medicamentos para evitar estas recurrencias y mantener el ritmo cardíaco normal.
Características de los estudios
Esta es una actualización de una revisión publicada previamente en 2006; 2012 y 2015; e incluye los resultados de una búsqueda de nuevos estudios en enero de 2019. Se encontraron 59 estudios que evaluaron diversos fármacos antiarrítmicos y que incluían a 20 981 participantes. La edad promedio de los participantes fue de 65 años. Las enfermedades más frecuentes fueron la hipertensión (presión arterial alta) y las enfermedades de las arterias y las válvulas del corazón. Se encontraron estudios para nueve medicamentos: quinidina, disopiramida, propafenona, flecainida, metoprolol, amiodarona, dofetilida, dronedarona y sotalol.
Resultados clave y certeza de la evidencia
La evidencia de alta certeza de cinco estudios encontró que las muertes por cualquier causa fueron dos veces mayores en los pacientes que recibieron sotalol en comparación con los pacientes que recibieron placebo (tratamiento simulado) o ningún tratamiento. Se calcula que una persona extra moriría por cada 102 pacientes que reciben sotalol durante un año. La evidencia para la quinidina fue de baja certeza, aunque el efecto promedio a través de seis estudios indicó que los pacientes que recibieron quinidina pueden tener un mayor riesgo de muerte en comparación con los pacientes que recibieron ningún tratamiento o placebo. Sin embargo, la evidencia no fue lo suficientemente sólida para descartar la posibilidad de que no hubiera un mayor riesgo de muerte con quinidina. Se encontraron pocos datos sobre la mortalidad en cuanto a la disopiramida, la flecainida y la propafenona, lo que significa que no se conoce el efecto de estos fármacos sobre la mortalidad. No se encontró evidencia clara de que los otros fármacos estudiados tuvieran algún efecto sobre el riesgo de muerte.
Se encontró que los pacientes que recibieron cualquiera de estos fármacos fueron más propensos a dejar de tomarlos debido a los efectos secundarios, en comparación con los pacientes que no los recibieron. Existe menos certeza en cuanto a los resultados para la disopiramida, la amiodarona, la dofetilida y la flecainida debido a que la evidencia de baja certeza proviene principalmente de estudios pequeños con limitaciones de diseño. La evidencia fue moderada o alta para los otros fármacos.
Un efecto secundario particular de los medicamentos antiarrítmicos es la proarritmia, que significa que los pacientes tienen problemas nuevos o más frecuentes que incluyen latidos irregulares del corazón. Se encontró evidencia de alta certeza de que los pacientes que recibieron quinidina o metoprolol tuvieron un riesgo mayor de proarritmia que los pacientes que recibieron ningún tratamiento o placebo. La evidencia de certeza moderada indicó un aumento similar del riesgo en cuanto a la flecainida, la amiodarona, la dofetilida, la dronedarona y el sotalol. La evidencia de estos estudios fue de certeza moderada debido a problemas con las limitaciones del estudio, el tamaño más pequeño o los resultados imprecisos. No se conoce el efecto de la propafenona sobre la proarritmia, debido a que solo se dispone de evidencia de muy baja certeza para este fármaco. Ninguno de los estudios de la disopiramida informó cuántos pacientes tenían proarritmia.
Se encontró evidencia de alta certeza de que la dronedarona puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. No hubo evidencia de un efecto del sotalol (evidencia de certeza moderada); la amiodarona, la flecainida, la quinidina (evidencia de certeza baja) o la disopiramida (evidencia de certeza muy baja) sobre el riesgo de accidente cerebrovascular. Ningún estudio informó del riesgo de accidente cerebrovascular con propafenona, metoprolol o dofetilida.
La evidencia de certeza moderada a alta, excepto por la de la disopiramida, que fue de baja certeza, mostró que todos los fármacos que se evaluaron redujeron la recurrencia de la fibrilación auricular, en comparación con ningún tratamiento o un placebo. Sin embargo, aún se observó la recurrencia de la fibrilación auricular en aproximadamente la mitad de los participantes (43% a 67%) tratados con antiarrítmicos.
En general, no está claro si el tratamiento a largo plazo con medicamentos antiarrítmicos tiene beneficios que superen los riesgos para este grupo de pacientes.
Existe evidencia de alta certeza de un aumento de la mortalidad asociada con el tratamiento con sotalol, y evidencia de baja certeza que indica un aumento de la mortalidad con quinidina, cuando se utiliza para mantener el ritmo sinusal en los pacientes con fibrilación auricular. Se encontraron pocos datos sobre la mortalidad en los pacientes que recibieron disopiramida, flecainida y propafenona, por lo que no fue posible realizar una estimación fiable del riesgo de mortalidad para estos fármacos. Sin embargo, se encontró evidencia de certeza moderada de aumentos marcados en la proarritmia y de efectos adversos con flecainida.
En general, hay evidencia que indica que los fármacos antiarrítmicos aumentan los eventos adversos, aumentan los eventos proarrítmicos y algunos antiarrítmicos pueden aumentar la mortalidad. Por el contrario, aunque reducen las recurrencias de la fibrilación auricular, no hay evidencia de ningún beneficio en otros resultados clínicos, en comparación con placebo o ningún tratamiento.
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente. A menudo se observa la recurrencia de la fibrilación auricular después del restablecimiento del ritmo sinusal normal. Los fármacos antiarrítmicos se han utilizado ampliamente para prevenir la recurrencia. Esta es una actualización de una revisión publicada anteriormente, en 2006, 2012 y 2015.
Determinar los efectos del tratamiento a largo plazo con fármacos antiarrítmicos sobre la muerte, el accidente cerebrovascular, los efectos adversos del fármaco y la recurrencia de la fibrilación auricular en pacientes que han recuperado el ritmo sinusal después de presentar fibrilación auricular.
Se actualizaron las búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase en enero de 2019; y en ClinicalTrials.gov y WHO ICTRP en febrero de 2019. Se comprobaron listas de referencias de artículos recuperados, revisiones y metanálisis recientes.
Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban cualquier fármaco antiarrítmico con un control (ningún tratamiento, placebo, fármacos para el control de la frecuencia cardíaca) o con otro fármaco antiarrítmico en adultos que presentaban fibrilación auricular y en los que se había restaurado el ritmo sinusal, de forma espontánea o mediante cualquier intervención. Se excluyó la fibrilación auricular posoperatoria.
Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Se agruparon los estudios, cuando fue apropiado, mediante el uso de los cocientes de riesgos (CR) de Mantel-Haenszel, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los resultados se calcularon al año de seguimiento o en el momento más cercano.
Esta actualización incluyó un estudio nuevo (100 participantes) y excluyó un estudio previamente incluido debido a la doble publicación. Finalmente, se incluyeron 59 ECA con 20 981 participantes que estudiaron quinidina, disopiramida, propafenona, flecainida, metoprolol, amiodarona, dofetilida, dronedarona y sotalol. En general, la media del seguimiento fue de 10,2 meses.
Mortalidad por todas las causas
La evidencia de alta certeza de cinco ECA indicó que el tratamiento con sotalol se asoció con una tasa mayor de mortalidad por todas las causas en comparación con placebo o ningún tratamiento (CR 2,23; IC del 95%: 1,03 a 4,81; participantes = 1 882). El número necesario a tratar para lograr un resultado perjudicial adicional (NNTD) para el sotalol fue de 102 participantes tratados durante un año para tener una muerte adicional. La evidencia de baja certeza de seis ECA indicó que el riesgo de mortalidad puede ser mayor en los pacientes que reciben quinidina (CR 2,01; IC del 95%: 0,84 a 4,77; participantes = 1 646). La evidencia de certeza moderada mostró un aumento del CR para la mortalidad, aunque con IC muy amplios para el metoprolol (CR 2,02; IC del 95%: 0,37 a 11,05; dos ECA; participantes = 562) y la amiodarona (CR 1,66; IC del 95%: 0,55 a 4,99; dos ECA; participantes = 444), en comparación con placebo.
Se encontró poca o ninguna diferencia en la mortalidad con dofetilida (CR 0,98; IC del 95%: 0,76 a 1,27; evidencia de certeza moderada) o dronedarona (CR 0,86; IC del 95%: 0,68 a 1,09; evidencia de certeza alta) en comparación con placebo o ningún tratamiento. Hubo pocos datos sobre la mortalidad en cuanto a la disopiramida, la flecainida y la propafenona, lo que imposibilitó una estimación fiable para dichos fármacos.
Retiro debidos a eventos adversos
Todos los fármacos analizados aumentaron los retiros debidos a efectos adversos en comparación con placebo o ningún tratamiento (quinidina: CR 1,56; IC del 95%: 0,87 a 2,78; disopiramida: CR 3,68; IC del 95%: 0,95 a 14,24; propafenona: CR 1,62; IC del 95%: 1,07 a 2,46; flecainida: CR 15,41; IC del 95%: 0,91 a 260,19; metoprolol: CR 3,47; IC del 95%: 1,48 a 8,15; amiodarona: CR 6,70; IC del 95%: 1,91 a 23,45; dofetilida: CR 1,77; IC del 95%: 0,75 a 4,18; dronedarona: CR 1,58; IC del 95%: 1,34 a 1,85; sotalol: CR 1,95; IC del 95%: 1,23 a 3,11). La certeza de la evidencia para este resultado fue baja para la disopiramida, la amiodarona, la dofetilida y la flecainida; de moderada a alta para los fármacos restantes.
Proarritmia
Prácticamente todos los antiarrítmicos estudiados mostraron un aumento de los efectos proarrítmicos (contando tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias atribuibles al tratamiento) (quinidina: CR 2,05; IC del 95%: 0,95 a 4,41; disopiramida: ningún dato; flecainida: CR 4,80; IC del 95%: 1,30 a 17,77; metoprolol: CR 18,14; IC del 95%: 2,42 a 135,66; amiodarona: CR 2,22; IC del 95%: 0,71 a 6,96; dofetilida: CR 5,50; IC del 95%: 1,33 a 22,76; dronedarona: CR 1,95; IC del 95%: 0,77 a 4,98; sotalol: CR 3,55; IC del 95%: 2,16 a 5,83); con la excepción de la propafenona (CR 1,32; IC del 95%: 0,39 a 4,47) para la cual la certeza de la evidencia fue muy baja y no hubo certeza sobre el efecto. La certeza de la evidencia para este resultado para los otros fármacos fue de moderada a alta.
Accidente cerebrovascular
Once estudios informaron los resultados del accidente cerebrovascular con quinidina, disopiramida, flecainida, amiodarona, dronedarona y sotalol. La evidencia de alta certeza de dos ECA indicó que la dronedarona puede asociarse con un menor riesgo de accidente cerebrovascular (CR 0,66; IC del 95%: 0,47 a 0,95; participantes = 5 872). Este resultado se atribuye a un estudio que domina el metanálisis y aún no se ha reproducido en otros estudios. No hubo efectos aparentes sobre las tasas de accidentes cerebrovasculares con los otros antiarrítmicos.
Recurrencia de la fibrilación auricular
La evidencia de certeza moderada a alta, con la excepción de la disopiramida, para la cual hubo evidencia de baja certeza, mostró que todos los fármacos analizados, incluido el metoprolol, redujeron la recurrencia de la fibrilación auricular (quinidina: CR 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,88; disopiramida: CR 0,77; IC del 95%: 0,59 a 1,01; propafenona: CR 0,67; IC del 95%: 0,61 a 0,74; flecainida: CR 0,65; IC del 95%: 0,55 a 0,77; metoprolol: CR 0,83; IC del 95%: 0,68 a 1,02; amiodarona: CR 0,52; IC del 95%: 0,46 a 0,58; dofetilida: CR 0,72; IC del 95%: 0,61 a 0,85; dronedarona: CR 0,85; IC del 95%: 0,80 a 0,91; sotalol: CR 0,83; IC del 95%: 0,80 a 0,87). A pesar de esta reducción, aún se observó la recurrencia de la fibrilación auricular en el 43% al 67% de los pacientes tratados con antiarrítmicos.
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