Pregunta de la revisión
¿Qué tan eficaz es la administración de una combinación de haloperidol y prometazina para calmar a los pacientes agresivos debido a la psicosis?
Antecedentes
Los servicios psiquiátricos de urgencia suelen ser necesarios para ayudar a calmar a los pacientes que están agresivos porque presentan psicosis angustiosas. En tales situaciones se suelen administrar fármacos de acción rápida. El haloperidol es un antipsicótico que se utiliza habitualmente para tratar la esquizofrenia, y la prometazina es un tranquilizante fuerte que puede ayudar a reducir la tensión nerviosa.
Búsquedas
El 6 de mayo de 2015 se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para encontrar ensayos controlados aleatorizados que compararan el uso de haloperidol y prometazina con otros fármacos para el tratamiento de la agresión inducida por la psicosis.
Resultados clave
Se encontraron seis ensayos que asignaron al azar a 1367 participantes a recibir haloperidol más prometazina o bien haloperidol, midazolam, lorazepam, olanzapina, ziprasidona o una combinación de haloperidol más midazolam.
El haloperidol más prometazina controla eficazmente el comportamiento agresivo de manera rápida y segura, y es más eficaz después de 30 minutos que el haloperidol por sí solo.
El midazolam tiene un efecto sedante y reduce la ansiedad, y se ha demostrado que es más eficaz para ofrecer una sedación rápida que el haloperidol más la prometazina. Sin embargo, cabe señalar el riesgo de que se produzcan efectos secundarios graves al tomar midazolam (en particular, problemas respiratorios).
El haloperidol más midazolam tuvo un mayor efecto sedante que el haloperidol más prometazina. El haloperidol y el midazolam no provocaron que los pacientes se sintieran excesivamente somnolientos y redujeron la necesidad de restricciones o aislamiento.
El haloperidol más prometazina tuvo un mayor efecto sedante que el lorazepam (que se suele utilizar para tratar la ansiedad). No hubo diferencia en el número de pacientes que necesitaron restricciones o aislamiento.
La olanzapina ofreció un sedante efectivo, pero tuvo un mayor riesgo de hacer que los pacientes se sintieran excesivamente somnolientos.
Los resultados que compararon haloperidol más prometazina con el antipsicótico ziprasidona no estuvieron claros y fueron de calidad baja.
Calidad de la evidencia
En general, la calidad de la evidencia fue alta. Los datos proporcionados demuestran que el haloperidol más prometazina es eficaz y seguro para su uso en situaciones en que los pacientes son agresivos debido a la psicosis.
El haloperidol más prometazina es eficaz y seguro, y su uso se basa en evidencia de calidad alta. Las benzodiacepinas funcionan, y el midazolam es particularmente rápido, pero tanto el midazolam como el lorazepam causan depresión respiratoria. La olanzapina por vía intramuscular y la ziprasidona por vía intramuscular parecen ser opciones viables y su acción es rápida, pero la reanudación de la agresión con la consiguiente necesidad de reinyección es más probable que con el haloperidol más prometazina. El haloperidol utilizado por sí solo sin algo que compense sus efectos adversos graves y frecuentes parece difícil de justificar.
Los servicios sanitarios a menudo tratan a pacientes agitados o violentos, y esta conducta es particularmente prevalente (10%) en los servicios de urgencias psiquiátricas. Los fármacos utilizados en esas situaciones deben garantizar que el paciente se calme con rapidez y seguridad.
Examinar si haloperidol más prometazina es un tratamiento eficaz para la agresión inducida por la psicosis.
El 6 de mayo de 2015 se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group), que se compila mediante búsquedas sistemáticas en los principales recursos (incluidos MEDLINE, EMBASE, AMED, BIOSIS, CINAHL, PsycINFO, PubMed y registros de ensayos clínicos) y sus actualizaciones mensuales, búsquedas manuales, literatura gris y actas de conferencias.
Todos los ensayos clínicos aleatorizados con datos utilizables que se centran en el haloperidol más prometazina para la agresión inducida por la psicosis.
Los datos se extrajeron de forma independiente. Para los resultados binarios, se calcularon los riesgos relativos (RR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%, y el análisis fue de intención de tratar. Para los datos continuos, se calculó la diferencia de medias (DM) entre los grupos y su IC del 95%. Se utilizó un modelo de efectos fijos para los análisis. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se diseñaron tablas de "Resumen de los hallazgos" con los criterios GRADE.
Se encontraron dos nuevos ensayos controlados aleatorizados (ECA) a partir de la búsqueda de la actualización de 2015. La revisión incluye ahora seis estudios, en los que se asignaron al azar 1367 participantes y se presentan datos pertinentes a seis comparaciones.
Cuando se comparó el haloperidol más prometazina con el haloperidol solo para la agresión inducida por la psicosis en el resultado no tranquilo o dormido a los 30 minutos, el tratamiento combinado fue claramente más eficaz (n = 316, un ECA, RR 0,65; IC del 95%: 0,49 a 0,87; evidencia de calidad alta). Se produjeron diez casos de distonía aguda en el brazo de haloperidol solo y ninguno en el grupo de combinación. El ensayo se interrumpió anticipadamente porque se consideró que el haloperidol solo era demasiado tóxico.
Cuando se comparó el haloperidol más prometazina con la olanzapina, datos de alta calidad mostraron que ambos enfoques fueron tranquilizantes. Se indicó que la combinación de haloperidol más prometazina fue más eficaz, pero la diferencia entre los dos enfoques no alcanzó los niveles convencionales de significación estadística (n = 300, un ECA, RR 0,60; IC del 95%: 0,22 a 1,61; evidencia de calidad alta). Datos de menor calidad indicaron que el riesgo de sedación excesiva no deseada fue menor con el enfoque combinado (n = 116, dos ECA, RR 0,67; IC del 95%: 0,12 a 3,84).
Cuando se comparó el haloperidol más prometazina con la ziprasidona, todos los datos fueron de menor calidad. No se identificaron datos binarios para el resultado tranquilo o dormido. La puntuación media de sedación (Ramsay Sedation Scale) fue menor con el enfoque combinado, pero no alcanzó los niveles convencionales de significación estadística (n = 60, un ECA, DM -0,1; IC del 95% - 0,58 a 0,38). Estos datos fueron de calidad baja y no está claro lo que significan en términos clínicos. La combinación de haloperidol más prometazina pareció causar menos sedación excesiva, pero nuevamente la diferencia no alcanzó los niveles convencionales de significación estadística (n = 111, dos ECA, RR 0,30; IC del 95%: 0,06 a 1,43).
Se encontraron pocos datos para la comparación de haloperidol más prometazina versus haloperidol más midazolam. Las puntuaciones medias de la Ramsay Sedation Scale indican que la combinación de haloperidol más midazolam es la más sedante (n = 60, un ECA, DM - 0,6; IC del 95% -1,13 a -0,07, evidencia de calidad baja). El riesgo de sedación excesiva fue considerablemente menor con haloperidol más prometazina (n = 117, dos ECA, RR 0,12; IC del 95%: 0,03 a 0,49, evidencia de calidad baja). El haloperidol más prometazina pareció disminuir el riesgo de necesitar restricciones en alrededor de 12 horas (n = 60, un ECA, RR 0,24, IC del 95%: 0,10 a 0,55, evidencia de calidad baja). Puede ser que el uso de midazolam con haloperidol produzca una sedación rápida, pero este efecto no persiste mucho tiempo.
Cuando el haloperidol más prometazina se comparó con lorazepam, el haloperidol más prometazina pareció causar una sedación o tranquilidad a los 30 minutos más eficaz (n = 200, un ECA, RR 0,26; IC del 95%: 0,10 a 0,68; evidencia de calidad alta). El resultado secundario de necesidad de restricciones o aislamiento durante 12 horas no fue claramente diferente entre los grupos, ya que alrededor del 10% de cada grupo necesitó esta intervención intrusiva (evidencia de calidad moderada). No se informaron datos sobre la sedación; sin embargo, el grupo de combinación tuvo menos "eventos adversos graves" en el seguimiento de 24 horas, pero no hubo diferencias claras entre los grupos y no hay seguridad con respecto a cuáles fueron exactamente los efectos adversos. No hubo muertes.
Cuando se comparó el haloperidol más prometazina con el midazolam, hubo evidencia clara de que el midazolam tranquiliza más rápidamente en una situación agresiva que el haloperidol más prometazina (n = 301, un ECA, RR 2,90; IC del 95%: 1,75 a 4,8; evidencia de calidad alta). Por sí solo, el midazolam parece ser rápido y eficaz para tranquilizar a los pacientes agresivos debido a la psicosis. No hubo diferencias en el riesgo de eventos adversos graves en general (n = 301, un ECA, RR 1,01; IC del 95%: 0,06 a 15,95, evidencia de calidad alta). Sin embargo, uno de 150 participantes a los que se les administró haloperidol más prometazina presentó una convulsión rápidamente reversible, y uno de 151 a los que se les administró midazolam presentó un paro respiratorio rápidamente reversible.
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