Pregunta de la revisión
¿El aumento de la demanda, el acceso a la vacunación y la actividad de los proveedores aumentan las tasas de vacunación contra la gripe en personas de 60 años o más que viven en la comunidad?
Antecedentes
Las tasas de vacunación varían según los países y los grupos de riesgo socioeconómico y sanitario.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 7 diciembre 2017.
Características de los estudios
Se incluyeron tres nuevos ensayos (15 993 participantes) para esta actualización; la revisión incluye ahora un total de 61 ensayos con 1 055 337 participantes. Todos los participantes tenían 60 años o más y vivían en la comunidad.
Fuentes de financiación de los estudios
Las organizaciones de salud del gobierno financiaron 33 estudios; las fundaciones financiaron nueve estudios; las organizaciones que prestaron servicios de salud en los estudios financiaron tres estudios; y una empresa farmacéutica que ofrecía vacunas gratuitas financió un estudio. Quince estudios no informaron de ninguna fuente de financiación.
Resultados clave
Aumento de la demanda de la comunidad para la vacunación (12 estrategias, 41 ensayos, 767 460 participantes)
Las intervenciones efectivas consistían en recordatorios/llamadas mediante cartas y folletos, y enfermeras o farmacéuticos educando y enfermeras vacunando a pacientes. Los estudios efectivos individuales consistieron en la divulgación al usuario por parte de maestros retirados, recepcionistas, enfermeras y estudiantes de medicina.
No fue posible combinar algunas intervenciones para el análisis porque eran demasiado variadas: 17 estudios de recordatorios sencillos (11 con resultados significativos); 16 estudios de recordatorios personalizados (12 con resultados significativos); dos estudios de cartas personalizadas frente a cartas con formulario (ambos con resultados significativos); y cuatro estudios de evaluaciones de riesgos para la salud más recomendaciones de vacunación (todos con resultados significativos).
Mejorar el acceso a la vacunación (seis estrategias, ocho ensayos, 9353 participantes)
Las intervenciones efectivas consistían en visitas a domicilio, visitas a clínicas de grupos de clientes y ofertas de vacunas gratuitas.
Mejorar la provisión por parte de los proveedores o el sistema de atención de la salud (11 estrategias, 15 ensayos, 278 524 participantes)
Las intervenciones efectivas que podían combinarse para el análisis incluían el pago a los médicos, los recordatorios a los médicos, los carteles de las clínicas que fomentaban la competencia entre los médicos y las revisiones de los gráficos, además de la evaluación comparativa de las tasas del 10% de los médicos más importantes. No se pudieron analizar algunos grupos de intervenciones: recordatorios a los médicos (cuatro estudios, dos de los cuales fueron efectivos) y estímulo a la vacunación por parte del facilitador (tres estudios, dos de los cuales fueron efectivos).
Los estudios individuales que no resultaron efectivos consistieron en carteles más tarjetas postales frente a carteles solamente, recordatorios educativos a los médicos en comparación con los materiales educativos enviados por correo, divulgación educativa más retroalimentación a los equipos frente a la retroalimentación por escrito, y aumento de las tasas de vacunación del personal.
No hay estudios que midan si las intervenciones reducen las enfermedades o los ingresos hospitalarios o informan sobre intervenciones a nivel social.
Calidad de la evidencia
En general, se evaluaron los estudios incluidos como de riesgo moderado de sesgo. La evaluación general de GRADE de la evidencia fue de alta a moderada calidad.
Se identificaron intervenciones que demostraron efectos positivos significativos de intensidad baja (tarjetas postales), media (llamadas telefónicas personalizadas) y alta (visitas a domicilio, facilitadores) que aumentan la demanda comunitaria de vacunación, mejoran el acceso y mejoran la respuesta del proveedor/sistema. La evaluación general de GRADE de la evidencia fue de calidad moderada. Las conclusiones no han cambiado desde la revisión de 2014.
La efectividad de las intervenciones para aumentar la aplicación de la vacuna contra la influenza en personas de 60 años o más varía según el país y las características de los participantes. Esta revisión actualiza las versiones publicadas en 2010 y 2014.
Evaluar las intervenciones sociales y relacionadas con el acceso, el proveedor y el sistema para aumentar la aceptación de la vacunación contra la gripe en personas a partir de los 60 años de edad en la comunidad.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, que incluye el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections Group), MEDLINE, Embase, CINAHL y ERIC para esta actualización, así como en WHO ICTRP y en ClinicalTrials.gov para los estudios en curso hasta el 7 de diciembre de 2017. También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ECA grupales de intervenciones para aumentar la vacunación contra la gripe en personas de 60 años o más en la comunidad.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar especificados por Cochrane.
Se incluyeron tres nuevos ECA para esta actualización, lo que da un total de 61 ECA (1 055 337 participantes). En los ensayos participaron personas de 60 años o más que vivían en la comunidad en países de altos ingresos. La heterogeneidad limitó algunos metanálisis. Se evaluaron los estudios como de bajo riesgo de sesgo para la asignación al azar (38%), la ocultación de la asignación (11%), el cegamiento (44%) y el informe selectivo (100%). A la mitad (51%) le faltaban datos. Se evaluó la evidencia como de baja calidad. Se identificaron tres niveles de intensidad de la intervención: baja (por ejemplo, tarjetas postales), media (por ejemplo, llamadas telefónicas personalizadas) y alta (por ejemplo, visitas a domicilio, facilitadores).
Aumento de la demanda de la comunidad (12 estrategias, 41 ensayos, 53 brazos de estudio, 767 460 participantes)
Una intervención exitosa que pudo ser metanalizada fue la de los recordatorios a los usuarios o los recordatorios por carta más el folleto o la tarjeta postal en comparación con el recordatorio (odds ratio (OR) 1,11, intervalo de confianza (IC) del 95% 1,07 a 1,15; tres estudios; 64 200 participantes). Las intervenciones exitosas probadas en estudios individuales fueron la divulgación a pacientes por parte de profesores jubilados (OR 3,33; IC del 95%: 1,79 a 6,22); invitaciones de recepcionistas de la clínica (OR 2,72; IC del 95%: 1,55 a 4,76); enfermeras o farmacéuticos que educan y enfermeras que vacunan a los pacientes (OR 152,95; IC del 95%: 9,39 a 2490,67); estudiantes de medicina que asesoran a los pacientes (OR 1,62; IC del 95%: 1,11 a 2,35); y cuestionarios de recordatorio múltiple (OR 1,13; IC del 95%: 1,03 a 1,24).
Algunas intervenciones no pudieron ser metanalizadas debido a la significativa heterogeneidad: 17 estudios probaron recordatorios simples (el IC del 95% estuvo totalmente por encima de la unidad en 11 ensayos que implicaban que las 11 intervenciones aumentaron las tasas de vacunación); 16 probaron recordatorios personalizados (el IC del 95% estuvo totalmente por encima de la unidad en 12 ensayos que implicaban que las 12 intervenciones aumentaron las tasas de vacunación); dos investigaron cartas personalizadas comparadas con formularios (el IC del 95% estuvo por encima de la unidad en ambos ensayos que implicaban que ambas intervenciones aumentaron las tasas de vacunación); y cuatro estudios examinaron la repercusión de las evaluaciones de riesgos para la salud (el IC del 95% estuvo por encima de la unidad en los cuatro ensayos que implicaban que las cuatro intervenciones aumentaron las tasas de vacunación). Un estudio de una lotería de alimentos gratis no fue efectivo.
Mejorar el acceso a la vacunación (seis estrategias, ocho ensayos, 10 brazos, 9353 participantes)
Se realizó un metanálisis de los resultados de dos estudios de visitas domiciliarias (OR 1,30; IC del 95%: 1,05 a 1,61) y dos estudios que probaron la vacuna gratuita en comparación con el pago de la vacuna por parte del paciente (OR 2,36; IC del 95%: 1,98 a 2,82). No se pudieron realizar los metanálisis de dos estudios de visitas domiciliarias de enfermeras más un plan de atención médica (el IC del 95% estuvo totalmente por encima de la unidad en ambos ensayos, lo que implica que ambas intervenciones aumentaron las tasas de vacunación) y dos estudios de vacuna gratuita comparados con ninguna intervención (el IC del 95% estuvo totalmente por encima de la unidad en ambos ensayos, lo que implica que ambas intervenciones aumentaron las tasas de vacunación). Un estudio de visitas grupales (OR 27,2; IC del 95%: 1,60 a 463,3) fue efectivo, y un estudio de visitas domiciliarias comparado con intervenciones de seguridad no lo fue.
Intervenciones basadas en el proveedor o en el sistema (11 estrategias, 15 ensayos, 17 brazos, 278 524 participantes)
Una intervención exitosa que pudo ser metanalizada se centró en los pagos a los médicos (OR 2,22, IC del 95%: 1,77 a 2,77). Las intervenciones exitosas probadas por los estudios individuales fueron: recordar a los médicos que vacunen a todos los pacientes (OR 2,47; IC del 95%: 1,53 a 3,99); carteles en las clínicas que presentan las tasas de vacunación y que fomentan la competencia entre los médicos (OR 2,03; IC del 95%: 1,86 a 2,22); y revisiones de gráficos y evaluaciones comparativas de las tasas alcanzadas por el 10% superior de los médicos (OR 3,43; IC del 95%: 2,37 a 4,97).
No se pudo realizar un metanálisis de cuatro estudios que analizaron los recordatorios médicos (el IC del 95% estuvo totalmente por encima de la unidad en tres ensayos que implicaban que las tres intervenciones aumentaron las tasas de vacunación) y tres estudios de estimulación del facilitador de la vacunación (el IC del 95% estuvo totalmente por encima de la unidad en dos ensayos que implicaban que ambas intervenciones aumentaron las tasas de vacunación). Las intervenciones que no resultaron efectivas fueron: la comparación de las cartas de alta del hospital con las cartas a los médicos generales; los carteles y las tarjetas postales frente a los carteles solamente; los recordatorios educativos, los detalles académicos y las comparaciones entre pares frente a los materiales educativos enviados por correo; la divulgación educativa y la retroalimentación a los equipos frente a la retroalimentación escrita; y una intervención para aumentar las tasas de vacunación del personal.
Intervenciones a nivel social
No se informó de ningún estudio sobre intervenciones a nivel de la sociedad.
Fuentes de financiación de los estudios
Los estudios fueron financiados por organizaciones sanitarias gubernamentales (n = 33), fundaciones (n = 9), organizaciones que prestaron servicios de salud en los estudios (n = 3) y una empresa farmacéutica que ofrece vacunas gratuitas (n = 1). Quince estudios no informaron sobre las fuentes de financiación del estudio.
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