Antecedentes
La aorta abdominal es la arteria principal que distribuye sangre hacia la parte inferior del cuerpo. La dilatación y el debilitamiento anormal de la pared de la aorta (aneurisma aórtico) puede producirse con la edad, especialmente en hombres más mayores. Un aneurisma puede agrandarse progresivamente sin síntomas obvios; no obstante, es potencialmente mortal dado que puede estallar (romperse) y causar una hemorragia interna masiva. La muerte es inevitable a menos que se pueda detener la hemorragia y restablecer de inmediato el flujo sanguíneo a la parte inferior del cuerpo. Hasta hace poco tiempo, se necesitaba una cirugía a cielo abierto (laparotomía) para pinzar la aorta abdominal y reemplazar el segmento de aorta con un injerto arterial sintético. Muchos pacientes no sobreviven a esta operación mayor, debido a los efectos de la hemorragia masiva o al fallo de órganos vitales, como el corazón, el pulmón y el riñón, a pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica y la atención del paciente grave.
El tratamiento endovascular, una técnica reciente mínimamente invasiva, permite al cirujano introducir un injerto de stent en los vasos sanguíneos de la ingle hasta el sitio de la rotura, en que se lo coloca, adherido a la arteria sana sobre y debajo del aneurisma, con el fin de detener la hemorragia y formar un nuevo canal para el flujo sanguíneo. Esta técnica tiene éxito en pacientes aptos para el tratamiento planificado de aneurismas no rotos y puede reducir las complicaciones y las muertes tempranas posoperatorias.
Características de los estudios y resultados clave
La presente revisión consideró la evidencia disponible de efectividad de la reparación endovascular, comparadas con las de la cirugía abierta para los aneurismas rotos. Se incluyeron cuatro estudios con un total de 868 participantes. El riesgo de sesgo fue generalmente bajo, pero un estudio tuvo un alto riesgo de sesgo de selección debido a su uso del método de bloques de aleatorización; un estudio no informó adecuadamente sobre los métodos de aleatorización; y dos estudios pueden no haber incluido un número suficiente de participantes para responder adecuadamente a las preguntas planteadas por los estudios. Se halló que a partir de los datos disponibles, actualmente parece no haber diferencias en la muerte dentro del plazo de los 30 días desde el procedimiento entre la reparación endovascular y la reparación abierta. En tres estudios se informaron endofugas en 44 participantes. Los datos sobre las complicaciones (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, complicaciones cardíacas combinadas, complicaciones renales, isquemia de la médula espinal, reintervención, amputación e insuficiencia respiratoria) no son lo suficientemente sólidos en este momento como para llegar a conclusiones firmes sobre la superioridad de cualquiera de las dos técnicas de reparación, pero la reparación endovascular de emergencia de aneurismas (eEVAR) puede estar asociada con un menor riesgo de isquemia intestinal. No se puede llegar a una conclusión sólida sobre los resultados a los seis meses o al año. Se necesitan más estudios para conseguir comprender mejor si una de las técnicas de reparación de aneurismas, endovascular o quirúrgica abierta, es superior en base a los resultados de los pacientes.
Calidad de la evidencia
Se halló a partir de los datos disponibles evidencia de calidad moderada que sugiere que no hay diferencias en la mortalidad a los 30 días entre la eEVAR y la reparación abierta. No se proporcionó información suficiente sobre las complicaciones para establecer una conclusión bien informada, aunque es posible que la eEVAR se asocie con una reducción de la isquemia intestinal. Se redujo la calidad de la evidencia, ya que algunos estudios contenían muy pocos participantes, no todos los estudios informaban sobre todos los resultados de las complicaciones, y el número de complicaciones que se producían entre los estudios variaba considerablemente.
Las conclusiones de esta revisión están actualmente limitadas por la escasez de datos. Se halló a partir de los datos disponibles evidencia de calidad moderada que sugiere que no hay diferencias en la mortalidad a los 30 días entre la eEVAR y la reparación abierta. No se proporcionó información suficiente sobre las complicaciones para establecer una conclusión bien informada, aunque es posible que la eEVAR se asocie con una reducción de la isquemia intestinal. Existe una falta de datos a largo plazo, tanto sobre la supervivencia, como sobre las complicaciones tardías. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados de alta calidad que comparen la eEVAR y la reparación abierta para el tratamiento de la RAAA para comprender mejor si un método es superior al otro, o si no hay diferencias entre los métodos en los resultados relevantes.
Un aneurisma aórtico abdominal (AAA) (aumento de volumen patológico de la aorta) es una afección que puede producirse a medida que envejece una persona. Se observa con mayor frecuencia en hombres mayores de 65 años. El aumento de volumen progresivo de los aneurismas puede provocar una rotura y hemorragia interna masiva, lo cual es mortal, a menos que se pueda realizar una reparación oportuna. A pesar de las mejoras en la atención perioperatoria, la mortalidad sigue siendo alta (aproximadamente del 50%) después de la reparación quirúrgica abierta convencional. La reparación endovascular del aneurisma (EVAR), una técnica mínimamente invasiva, ha demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad tempranas, en comparación con la cirugía abierta convencional, para la reparación planificada del AAA. Más recientemente, la reparación endovascular del aneurisma de urgencia (eEVAR) se ha usado con éxito para tratar roturas de aneurismas aórticos abdominales (RAAA), lo que demuestra su factibilidad en pacientes seleccionados; sin embargo, todavía no está claro si la eEVAR producirá mejoras significativas en los resultados para estos pacientes o si en verdad puede reemplazar la reparación abierta convencional como tratamiento de preferencia para este cuadro mortal. Ésta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2006.
Evaluar las ventajas y las desventajas de la reparación endovascular de urgencia (eEVAR) en comparación con la reparación quirúrgica abierta convencional para el tratamiento de la rotura de aneurismas aórticos abdominales (RAAA). Se determinará esto mediante la comparación de los efectos de la eEVAR y los de la reparación quirúrgica abierta convencional en la mortalidad a corto plazo, las tasas de complicaciones graves, la exclusión del aneurisma (específicamente endofugas en el tratamiento de eEVAR) y las complicaciones tardías.
Para esta actualización, el Especialista en Información Vascular Cochrane realizó búsquedas en el Registro Especializado Cochrane de Vascular (Cochrane Vascular Specialised Register) (última búsqueda en junio de 2016), CENTRAL (2016, Número 5) y en los registros de ensayos. También se verificaron las listas de referencias de las publicaciones relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados en que se asignaron al azar a pacientes con rotura del aneurisma aórtico abdominal diagnosticada clínica o radiológicamente a eEVAR o reparación quirúrgica abierta convencional.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios identificados para su posible inclusión en la revisión. Dos autores de la revisión completaron la extracción de los datos y la evaluación de la calidad también de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. El metanálisis se realizó mediante los modelos de efectos fijos con odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos y diferencias de medias con IC del 95% para los datos continuos.
Se incluyeron en esta revisión cuatro ensayos controlados aleatorizados. Un total de 868 pacientes con un diagnóstico clínico o radiológico de RAAA fueron asignados al azar para recibir eEVAR o reparación quirúrgica abierta. El riesgo general de sesgo fue bajo, pero consideramos que un estudio que realizó la asignación al azar en bloques por semana y no realizó ningún ocultamiento de la asignación y ningún cegamiento tuvo un alto riesgo de sesgo de selección. Otro estudio no informó adecuadamente la generación de la secuencia aleatoria, lo cual dio lugar a un riesgo de sesgo de selección, y dos estudios no tuvieron el poder estadístico suficiente. No hubo evidencia clara para apoyar una diferencia entre las dos intervenciones en la mortalidad a los 30 días (u hospitalaria) (OR de 0,88, IC del 95%: 0,66 a 1,16; evidencia de calidad moderada). Hubo un total de 44 eventos de endofugas en 128 participantes de tres estudios (evidencia de calidad baja). Los resultados de complicaciones a los 30 días (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, complicaciones cardíacas compuestas, complicaciones renales, isquemia intestinal grave, isquemia de la médula espinal, nueva cirugía, amputación e insuficiencia respiratoria) se informaron en entre uno y tres estudios, por lo que no fue posible sacar conclusiones firmes. La calidad de la evidencia se disminuyó para el infarto de miocardio, las complicaciones renales y la insuficiencia respiratoria por imprecisión, inconsistencia y riesgo de sesgo. Los odds-ratios para los resultados de las complicaciones fueron OR 2,38 (IC del 95%: 0,34 a 16,53; 139 participantes; 2 estudios; evidencia de baja calidad) para el infarto de miocardio; OR 1,07 (IC del 95%: 0,21 a 5,42; 255 participantes; 3 estudios; evidencia de baja calidad) para las complicaciones renales; y OR 3,62 (IC del 95%: 0,14 a 95,78; 32 participantes; 1 estudio; evidencia de baja calidad) para la insuficiencia respiratoria. Hubo evidencia de baja calidad de una reducción de la isquemia intestinal en el grupo de tratamiento de eEVAR, pero se informaron muy pocos eventos (OR 0,37, IC del 95%: 0,14 a 0,94), y se redujo la calidad de la evidencia debido a la imprecisión y al riesgo de sesgo. Los resultados a seis meses y a un año se evaluaron en tres estudios, pero sólo se pudieron utilizar los resultados de un único estudio para cada resultado, que no mostró evidencia clara de una diferencia entre las intervenciones. Se calificó la evidencia de mortalidad a los seis meses como de calidad moderada debido a la imprecisión (OR 0,89; IC del 95%: 0,40 a 1,98; 116 participantes).
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