¿Cuál es el problema?
Si la fuente de una embarazada se rompe sin que se inicien las contracciones (rotura de membranas antes del parto, o RPM) a las 37 semanas de embarazo o más, hay dos opciones: la primera es la inducción del trabajo de parto para que el feto nazca lo antes posible (parto temprano planificado); o la segunda, esperar a que el trabajo de parto comience de forma natural (tratamiento expectante).
¿Por qué es esto importante?
En una versión anterior de esta revisión se encontró que el parto temprano planificado puede reducir el riesgo de infección materna sin aumentar el riesgo de cesárea, en comparación con la espera. Menos recién nacidos fueron enviados a la unidad de cuidados intensivos neonatales con un parto prematuro planificado, aunque no se observaron diferencias en cuanto a las tasas de infección neonatal. Aunque la inducción temprana del parto tiene algunos efectos beneficios, es importante tener un panorama más completo de lo que sucede con el parto temprano planificado, en comparación con la espera a que el trabajo de parto comience de manera natural.
¿Qué evidencia se encontró?
Esta revisión incluyó datos de 23 ensayos controlados aleatorizados con 8615 embarazadas con 37 semanas de embarazo o más. Solo tres ensayos tuvieron riesgo general de sesgo bajo, y la evidencia de la revisión fue de calidad muy baja a moderada. En cuanto al parto prematuro planificado, en diez ensayos se utilizó oxitocina intravenosa para la inducción del trabajo de parto, en 12 ensayos se utilizaron prostaglandinas y en uno de ellos se evaluó el Caulophyllum y la acupuntura.
Los resultados mostraron que el parto temprano planificado para la RPM a término redujo el riesgo de infección para las embarazadas (incluida la infección de las membranas que rodean al feto y el líquido amniótico [conocido como corioamnionitis]), en comparación con el tratamiento expectante (ocho ensayos, 6864 mujeres; evidencia de calidad baja). El parto temprano planificado también redujo el riesgo de infecciones definitivas o posibles para los recién nacidos (16 ensayos; 7314 recién nacidos, evidencia de calidad baja). Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a las tasas de partos por cesárea (23 ensayos, 8576 mujeres, evidencia de calidad baja), enfermedad grave o muerte de las mujeres (tres ensayos, 425 mujeres, evidencia de calidad muy baja), infección definitiva de los recién nacidos (seis ensayos, 1303 recién nacidos, evidencia de calidad muy baja) o muerte de los recién nacidos (ocho ensayos, 6392 recién nacidos, evidencia de calidad moderada). Los recién nacidos de un parto prematuro planificado tuvieron menos probabilidades de ingresar en la unidad de cuidados intensivos (ocho ensayos, 6179 recién nacidos), y las mujeres (dos ensayos, 748 mujeres) y sus recién nacidos (cuatro ensayos, 5691 recién nacidos) tuvieron una estancia más corta en el hospital después del parto prematuro planificado. Las mujeres tuvieron una experiencia más positiva del parto temprano planificado, en comparación con el tratamiento expectante (dos ensayos, 5134 mujeres).
¿Qué significa esto?
El parto temprano planificado (en comparación con el tratamiento expectante) después de la RPM a término puede ayudar a reducir la infección de las mujeres sin aumentar la necesidad de una cesárea, así como la infección neonatal. Sin embargo, se necesita evidencia sobre los efectos a largo plazo en los niños.
Hay evidencia de calidad baja que indica que el parto prematuro planificado (con métodos de inducción como la oxitocina o las prostaglandinas) reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna, en comparación con el tratamiento expectante de la RPM a las 37 semanas de gestación o más tarde, sin un aumento aparente del riesgo de cesárea. La calidad de la evidencia se disminuyó principalmente porque la mayoría de los estudios que proporcionaron datos tuvieron algunas limitaciones graves en el diseño, y para la mayoría de los resultados las estimaciones fueron imprecisas.
Aunque los 23 ensayos incluidos en esta revisión abarcaron un gran número de mujeres y recién nacidos, la calidad de los ensayos y la evidencia no fue alta en general, y hubo informes limitados para varios resultados importantes. Por lo tanto, sería valiosa la evidencia adicional que evaluara los efectos beneficiosos o perjudiciales del parto temprano planificado en comparación con el tratamiento expectante, y que tome en cuenta los resultados maternos, fetales, neonatales e infantiles a más largo plazo, así como el uso de los servicios de salud. Todo ensayo futuro debe tener un diseño y un poder estadístico adecuados para evaluar los efectos sobre los resultados a corto y largo plazo. La estandarización de los resultados y sus definiciones, incluso para la evaluación de la infección materna y neonatal, sería beneficiosa.
La rotura prematura de las membranas (RPM) (antes del trabajo de parto) a término se trata de forma expectante o mediante un parto temprano planificado. No está claro si esperar a que el parto se produzca de forma espontánea es mejor que intervenir, p.ej. mediante una inducción del trabajo de parto.
El objetivo de esta revisión es evaluar los efectos del parto temprano planificado (intervención inmediata o intervención dentro de las 24 horas), en comparación con la conducta expectante (ninguna intervención planificada dentro de las 24 horas), para las mujeres con RPM a término sobre los resultados maternos, fetales y neonatales.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (9 de septiembre 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de parto temprano planificado en comparación con tratamiento expectante (ya sea en el hospital o en el domicilio), en mujeres con RPM y 37 semanas de gestación o más.
Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los ensayos para inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se verificó la exactitud de los datos.
En la actualización de esta revisión se incluyeron 23 ensayos con 8615 mujeres y sus recién nacidos. Diez ensayos evaluaron la oxitocina intravenosa; 12 ensayos evaluaron las prostaglandinas (seis ensayos en forma de prostaglandina E2 vaginal y seis como misoprostol oral, sublingual o vaginal); y un ensayo cada uno evaluó el Caulophyllum y la acupuntura. En general, se consideró que tres ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, mientras que en los otros 20 fue incierto o tuvieron alto riesgo de sesgo.
Resultados primarios: las mujeres que tuvieron un parto prematuro planificado tuvieron un riesgo menor de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis /o endometritis) que las mujeres que tuvieron un tratamiento expectante tras la rotura de las membranas antes del parto (riesgo relativo [RR] promedio 0,49; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,33 a 0,72; ocho ensayos, 6864 mujeres; Tau² = 0,19; I² = 72%; evidencia de calidad baja), y sus recién nacidos tuvieron menos probabilidades de presentar sepsis neonatal de inicio temprano definitiva o probable (RR 0,73; IC del 95%: 0,58 a 0,92; 16 ensayos, 7314 recién nacidos; evidencia de calidad baja). No se observaron diferencias claras entre los grupos de parto prematuro planificado y de tratamiento expectante en cuanto al riesgo de cesárea (RR promedio 0,84; IC del 95%: 0,69 a 1,04; 23 ensayos, 8576 mujeres; Tau² = 0.10; I² = 55%; evidencia de calidad baja); morbilidad o mortalidad materna grave (ningún evento; tres ensayos; 425 mujeres; evidencia de calidad muy baja); sepsis neonatal de inicio temprano definitiva (RR 0,57; IC del 95%: 0,24 a 1,33; seis ensayos, 1303 recién nacidos; evidencia de calidad muy baja); o mortalidad perinatal (RR 0,47; IC del 95%: 0,13 a 1,66; ocho ensayos, 6392 recién nacidos; evidencia de calidad moderada).
Resultados secundarios: en las mujeres que tuvieron un parto prematuro planificado se redujo el riesgo de corioamnionitis (RR promedio 0,55; IC del 95%: 0,37 a 0,82; ocho ensayos, 6874 mujeres; Tau² = 0,19; I² = 73%), y septicemia posparto (RR 0,26; IC del 95%: 0,07 a 0,96; tres ensayos, 263 mujeres), y sus recién nacidos tuvieron menos probabilidades de recibir antibióticos (RR promedio 0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,84; diez ensayos, 6427 recién nacidos; Tau² = 0,06; I² = 32%). Las mujeres del grupo de parto temprano planificado tuvieron más probabilidades de que se les indujera el trabajo de parto (RR promedio 3,41; IC del 95%: 2,87 a 4,06; 12 ensayos, 6945 mujeres; Tau² = 0,05; I² = 71%), tuvieron un tiempo más corto desde la rotura de las membranas hasta el parto (diferencia de medias [DM] -10,10 horas; IC del 95%: -12,15 a -8,06; nueve ensayos; 1484 mujeres; Tau² = 5,81; I² = 60%), y sus recién nacidos tuvieron un menor peso al nacer (DM -79,25 g; IC del 95%: -124,96 a -33,55; cinco ensayos, 1043 recién nacidos). En las mujeres que tuvieron un parto prematuro planificado la duración de la hospitalización fue menor (DM -0,79 días; IC del 95%: -1,20 a -0,38; dos ensayos, 748 mujeres; Tau² = 0,05; I² = 59%), y sus recién nacidos tuvieron menos probabilidades de ingresar en la unidad neonatal de cuidados especiales o intensivos (RR 0,75; IC del 95%: 0,66 a 0,85; ocho ensayos, 6179 recién nacidos), y fue más corta la duración de la estancia hospitalaria (-11,00 horas; IC del 95%: -21,96 a -0,04; un ensayo, 182 recién nacidos) o en la unidad de cuidados especiales o intensivos (RR 0,72; IC del 95%: 0,61 a 0,85; cuatro ensayos, 5691 recién nacidos). Las mujeres del grupo de parto temprano planificado tuvieron experiencias más positivas, en comparación con las mujeres del grupo de tratamiento expectante.
No se observaron diferencias claras entre los grupos en cuanto a la endometritis; la pirexia posparto; la administración de antibióticos en el posparto; la cesárea por sufrimiento fetal; el parto vaginal operatorio; la rotura uterina; la analgesia epidural; la hemorragia posparto; los efectos adversos; el prolapso del cordón umbilical; el parto de mortinatos; la mortalidad neonatal; la neumonía; la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos; el uso de la ventilación mecánica; o las anomalías en la ecografía cerebral (sin eventos).
Ninguno de los ensayos informó sobre la lactancia materna, la depresión postnatal, la edad gestacional al parto, la meningitis, el síndrome de dificultad respiratoria, la enterocolitis necrotizante, la encefalopatía neonatal, o la discapacidad durante el seguimiento de la infancia.
En los análisis de subgrupos no hubo patrones claros de efectos diferenciales según el método de inducción, la paridad, la administración de profilaxis con antibióticos a la madre o el examen digital vaginal. Los resultados de los análisis de sensibilidad según la calidad de los ensayos fueron consistentes con los del análisis principal, salvo en el caso de la sepsis neonatal de inicio temprano definitiva o probable, en el que no se observaron diferencias claras.
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