Mensajes clave
- Los "medicamentos para la fertilidad" son la variedad de hormonas y medicamentos utilizados para ayudar a las mujeres a quedar embarazadas. Esta revisión muestra que, en una comparación de dos medicamentos para la fertilidad ampliamente utilizados, las gonadotropinas y los antiestrógenos, las gonadotropinas probablemente aumentan el número de nacidos vivos.
- Existe poca o ninguna confianza en la evidencia que compara la efectividad de otros medicamentos para la fertilidad en las tasas de nacidos vivos y de embarazos múltiples (en los que se espera más de un recién nacido).
- Para mejorar la evidencia, los estudios futuros de inseminación intrauterina (en los que el esperma se coloca directamente en el útero) deberían comparar los medicamentos para la fertilidad con un placebo (medicamento simulado). También se necesitan más estudios que comparen los antiestrógenos con los inhibidores de la aromatasa (otro medicamento para la fertilidad muy utilizado).
¿Qué es la infertilidad?
La infertilidad se produce cuando una mujer no puede quedar embarazada después de un año (o más) de relaciones sexuales regulares y sin protección. A veces, los médicos distinguen entre las mujeres de más edad y las más jóvenes, ya que la fertilidad natural disminuye con la edad. Algunos profesionales sanitarios tratan a las mujeres de 35 años o más por infertilidad después de seis meses de relaciones sexuales sin protección.
¿Cómo se trata la infertilidad?
El tratamiento de la infertilidad depende de su causa. La presente revisión se centró en la inseminación intrauterina combinada con diversos medicamentos para la fertilidad. Los medicamentos para la fertilidad actúan provocando la liberación de hormonas que favorecen la ovulación, es decir, la liberación de un óvulo desde el ovario. La inseminación intrauterina consiste en colocar los espermatozoides directamente en el útero (matriz) mediante un tubo de plástico fino y flexible que se introduce a través de la vagina y el cuello uterino.
Hay muchos medicamentos para la fertilidad. Los recetados con mayor frecuencia son:
- gonadotropinas (hormonas inyectables que se inician al principio del ciclo menstrual y hacen que múltiples óvulos crezcan hasta alcanzar un tamaño maduro);
- antiestrógenos e inhibidores de la aromatasa (medicamentos orales utilizados para desencadenar la ovulación);
- agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (medicamentos utilizados para regular el desarrollo de los óvulos y la ovulación).
¿Qué se quería averiguar?
Se deseaba averiguar qué medicamentos para la fertilidad, combinados con la inseminación intrauterina, son más efectivos para las mujeres que liberan un óvulo durante la menstruación (mujeres que ovulan).
El interés se centró en los efectos de los medicamentos para la fertilidad sobre:
- los nacidos vivos;
- los embarazos múltiples;
- el "embarazo clínico" (definido como la evidencia de un saco gestacional, estructura llena de líquido que rodea al feto, con un latido cardíaco positivo);
- los abortos espontáneos (definidos como la pérdida del embarazo durante las primeras 12 semanas);
- el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO, una afección en la que el exceso de hormonas puede sobreestimular los ovarios y dar lugar a diversas complicaciones); y
- el embarazo ectópico, definido como un embarazo fuera del útero.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que compararan diferentes medicamentos para la fertilidad en mujeres sometidas a inseminación intrauterina y que ovulan.
Se compararon y resumieron los resultados, y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 82 estudios con 12 614 mujeres. La edad de las mujeres varió de 18 a 44 años. Algo más de dos tercios (57) de los estudios incluyeron mujeres o parejas con infertilidad inexplicable (falta de una causa obvia de infertilidad), infertilidad masculina, endometriosis (una afección dolorosa en la que tejido similar al revestimiento del útero crece fuera del útero), o más de uno de estos factores.
Los estudios se realizaron en 17 países de todo el mundo, y más de la mitad en India, Irán, Italia, España y EE.UU.
Hubo más de 20 comparaciones diferentes entre los distintos medicamentos para la fertilidad.
Solo alrededor de una quinta parte (17) de los estudios informaron sobre las tasas de nacidos vivos.
Resultados principales
Gonadotropinas comparadas con antiestrógenos (13 estudios): probablemente aumentan la posibilidad de lograr un nacido vivo. Si se supone que la probabilidad de lograr un nacido vivo después de los antiestrógenos es del 22,8%, la probabilidad luego de las gonadotropinas estaría entre el 23,7% y el 34,6%.
No se sabe si las gonadotropinas marcan alguna diferencia en cuanto a la tasa de embarazos múltiples.
Inhibidores de la aromatasa frente a antiestrógenos (ocho estudios)
No se sabe si los inhibidores de la aromatiza marcan alguna diferencia en cuanto a:
- la tasa de nacidos vivos; o
- la tasa de embarazos múltiples.
Gonadotropinas más antagonistas de la GnRH frente a gonadotropinas solas (14 estudios)
No se sabe si las gonadotropinas más los antagonistas de la GnRH marcan alguna diferencia en cuanto a:
- la tasa de nacidos vivos; o
- la tasa de embarazos múltiples.
Inhibidores de la aromatasa frente a gonadotropinas (seis estudios): podrían disminuir la probabilidad de lograr un nacido vivo. Si se supone que la probabilidad de lograr un nacido vivo después de las gonadotropinas es del 31,9% la probabilidad luego de los inhibidores de la aromatasa estaría entre el 13,7% y el 25%.
No se sabe si los inhibidores de la aromatasa marcan alguna diferencia en cuanto a la tasa de embarazos múltiples.
Inhibidores de la aromatasa más gonadotropinas frente a antiestrógenos más gonadotropinas (ocho estudios):
No se sabe si los inhibidores de la aromatasa más las gonadotropinas marcan alguna diferencia en cuanto a:
- la tasa de nacidos vivos; o
- la tasa de embarazos múltiples.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia varió entre muy baja y moderada. Más de tres cuartas partes de los estudios tuvieron deficiencias en sus métodos que podían afectar la fiabilidad de los resultados, y muchos de los estudios fueron pequeños.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2020.
Según los resultados disponibles, las gonadotropinas probablemente mejoran la tasa acumulada de nacidos vivos en comparación con los antiestrógenos (evidencia de certeza moderada). Las gonadotropinas también podrían mejorar la tasa acumulada de nacidos vivos en comparación con los inhibidores de la aromatasa (evidencia de certeza baja). A partir de los datos disponibles, no hay evidencia convincente de que los inhibidores de la aromatasa den lugar a mayores tasas de nacidos vivos en comparación con los antiestrógenos. Ninguno de los agentes comparados dio lugar a tasas de embarazo múltiple significativamente mayores. Según la evidencia de certeza baja, no parece que tenga una función combinar diferentes tratamientos, ni agregar agonistas de GnRH o antagonistas de GnRH en los programas de IIU.
La inseminación intrauterina (IIU) combinada con la hiperestimulación ovárica (HEO) ha demostrado ser una forma efectiva de tratamiento para las parejas con infertilidad. Se han propuesto varios agentes para la estimulación ovárica, combinados con la IIU, pero aún no está claro qué agentes para la estimulación son los más efectivos. Esta es una actualización de la revisión publicada por primera vez en 2007.
Evaluar los efectos de los agentes para la estimulación ovárica para la inseminación intrauterina en mujeres con infertilidad que ovulan.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y dos registros de ensayos desde su inicio hasta noviembre de 2020. Se verificaron las referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios y con expertos en la materia para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados verdaderamente aleatorizados (ECA) que compararon diferentes agentes para la estimulación ovárica combinada con la IIU para las mujeres con infertilidad que ovulan, en relación con las parejas con infertilidad inexplicada, infertilidad por factor masculino leve y endometriosis mínima a leve.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane.
En esta revisión actualizada se han incluido 82 estudios con 12 614 mujeres. Debido a la multitud de comparaciones entre los diferentes agentes para la estimulación ovárica, aquí se destacan los siete informados con mayor frecuencia.
Gonadotropinas versus antiestrógenos (13 estudios)
Para los nacidos vivos, los resultados de cinco estudios se agruparon y mostraron una probable mejoría en la tasa acumulada de nacidos vivos con las gonadotropinas, en comparación con los antiestrógenos (odds ratio [OR] 1,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,05 a 1,79; I2 = 30%; cinco estudios, 1924 participantes; evidencia de certeza moderada). Lo anterior indica que si se supone que las probabilidades de lograr un nacido vivo sin añadir antiestrógenos son del 22,8%, las probabilidades después de agregar antiestrógenos estarían entre el 23,7% y el 34,6%. El efecto agrupado de siete estudios reveló que no se sabe con certeza si las gonadotropinas dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples en comparación con los antiestrógenos (OR 1,58; IC del 95%: 0,60 a 4,17; I2 = 58%; siete estudios, 2139 participantes; evidencia de certeza baja).
Inhibidores de la aromatasa versus antiestrógenos (ocho estudios)
Un estudio informó las tasas de nacidos vivos para esta comparación. No existe certeza acerca de si los inhibidores de la aromatasa mejoran la tasa de nacidos vivos en comparación con los antiestrógenos (OR 0,75; IC del 95%: 0,51 a 1,11; un estudio, 599 participantes; evidencia de certeza baja). Lo anterior indica que, si la probabilidad de lograr un nacido vivo después de los antiestrógenos es del 23,4%, la probabilidad luego de los inhibidores de la aromatasa estaría entre el 13,5% y el 25,3%. Los resultados del agrupamiento de cuatro estudios mostraron que no se sabe con certeza si los inhibidores de la aromatasa, en comparación con los antiestrógenos, dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples (OR 1,28; IC del 95%: 0,61 a 2,68; I2 = 0%; cuatro estudios, 1000 participantes; evidencia de certeza baja).
Gonadotropinas con agonista de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) versus gonadotropinas solas (cuatro estudios)
No se dispone de datos sobre los nacidos vivos. El efecto agrupado de dos estudios mostró que no se sabe con certeza si las gonadotropinas con agonistas de la GnRH dan lugar a una mayor tasa de embarazo múltiple en comparación con las gonadotropinas solas (OR 2,53; IC del 95%: 0,82 a 7,86; I2 = 0; dos estudios, 264 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Gonadotropinas con antagonista de la GnRH versus gonadotropinas solas (14 estudios)
Tres estudios informaron sobre la tasa de nacidos vivos por pareja y no se sabe con certeza si las gonadotropinas con antagonista de la GnRH mejoran la tasa de nacidos vivos en comparación con las gonadotropinas (OR 1,5; IC del 95%: 0,52 a 4,39; I2 = 81%; tres estudios, 419 participantes; evidencia de certeza muy baja). Lo anterior indica que si la probabilidad de lograr un nacido vivo después de la administración de gonadotropinas por sí sola es del 25,7%, la probabilidad luego de la administración de gonadotropinas combinadas con un antagonista de la GnRH estaría entre el 15,2% y el 60,3%. Tampoco se sabe con certeza si las gonadotropinas combinadas con el antagonista de la GnRH dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples en comparación con las gonadotropinas solas (OR 1,30; IC del 95%: 0,74 a 2,28; I2 = 0%; diez estudios, 2095 participantes; evidencia de certeza moderada).
Gonadotropinas con antiestrógenos versus gonadotropinas solas (dos estudios)
Ninguno de los estudios informó datos de la tasa de nacidos vivos. No se sabe con certeza si las gonadotropinas combinadas con antiestrógenos dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples en comparación con las gonadotropinas solas, según un estudio (OR 3,03; IC del 95%: 0,12 a 75,1; un estudio, 230 participantes; evidencia de certeza baja).
Inhibidores de la aromatasa versus gonadotropinas (seis estudios)
Dos estudios mostraron que los inhibidores de la aromatasa podrían disminuir la tasa de nacidos vivos en comparación con las gonadotropinas (OR 0,49; IC del 95%: 0,34 a 0,71; I2= 0%; dos estudios, 651 participantes; evidencia de certeza baja). Lo anterior indica que si la probabilidad de lograr un nacido vivo después de las gonadotropinas es del 31,9%, la probabilidad de lograr un nacido vivo luego de los inhibidores de la aromatasa estaría entre el 13,7% y el 25%. No existe certeza de si los inhibidores de la aromatasa, en comparación con las gonadotropinas, dan lugar a una mayor tasa de embarazos múltiples (OR 0,69; IC del 95%: 0,06 a 8,17; I2=77%; tres estudios, 731 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Inhibidores de la aromatasa con gonadotropinas versus antiestrógenos con gonadotropinas (ocho estudios)
No existe certeza de si los inhibidores de la aromatasa combinados con gonadotropinas mejoran la tasa de nacidos vivos en comparación con los antiestrógenos más gonadotropinas (OR 0,99; IC del 95%: 0,3 8 a 2,54; I2 = 69%; tres estudios, 708 participantes; evidencia de certeza muy baja). Lo anterior indica que si la probabilidad de lograr un nacido vivo después de los antiestrógenos más las gonadotropinas es del 13,8%, la probabilidad luego de los inhibidores de la aromatasa más las gonadotropinas estaría entre el 5,7% y el 28,9%. No existe certeza acerca del efecto de los inhibidores de la aromatasa combinados con gonadotropinas en comparación con los antiestrógenos combinados con gonadotropinas sobre la tasa de embarazo múltiple (OR 1,31; IC del 95%: 0,39 a 4,37; I2 = 0%; cinco estudios, 901 participantes; evidencia de certeza baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.