¿Cuál es el problema?
El periodo de alumbramiento del trabajo de parto es el tiempo desde el parto hasta la expulsión de la placenta y las membranas. A medida que la placenta se separa, inevitablemente hay alguna pérdida de sangre del sitio de la placenta hasta que los músculos del útero bloquean los vasos sanguíneos. Las mujeres sanas y en forma hacen frente a esta pérdida de sangre normal sin problemas, pero cuando la mala nutrición, las malas condiciones sanitarias y el acceso limitado o nulo a la atención clínica son complicaciones del embarazo, se puede producir una morbilidad grave y la muerte por la pérdida excesiva de sangre al momento del parto. Lo anterior es muy frecuente en los países de ingresos bajos y medios. Se recomienda la intervención activa, llamada "tratamiento activo del periodo de alumbramiento", para este momento, con el fin de reducir el exceso de pérdida de sangre. La intervención activa incorpora: 1) la administración de un medicamento uterotónico (medicamento que estimula las contracciones), administrado justo antes o justo después del parto del feto para ayudar a que los músculos del útero se contraigan; 2) el pinzamiento del cordón umbilical, realizado aproximadamente de uno a tres minutos después del parto; y 3) el uso de la tracción controlada del cordón umbilical para que se expulse la placenta, en lugares donde se dispone de parteras capacitadas. Esta revisión de estudios consideró la administración de un grupo de medicamentos uterotónicos llamados alcaloides del cornezuelo de centeno (p.ej. ergometrina) como parte de este tratamiento activo.
¿Por qué es esto importante?
Una revisión sistemática anterior mostró que la combinación de ergometrina y oxitocina se asoció a una tasa de hemorragia posparto (HPP) significativamente menor (definida como la pérdida de sangre de al menos 500 ml), pero con una mayor incidencia de efectos secundarios, en comparación con la administración de oxitocina sola. Sin embargo, no hubo una revisión que comparara la ergometrina con ningún fármaco uterotónico y diferentes vías o tiempos de administración para la prevención de la HPP.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia en septiembre 2017 y se incluyeron ocho ensayos con 4009 mujeres que recibieron ergometrina por vía oral, en el músculo (intramuscularmente [IM]) o en la vena (intravenosa [IV). De ocho ensayos, siete estudios incluidos se analizaron en esta revisión actualizada.
La evidencia de los ensayos analizados indica que los alcaloides del cornezuelo de centeno pueden disminuir la pérdida media de sangre, aumentar los niveles de hemoglobina materna en la sangre y pueden disminuir la pérdida de sangre de al menos 500 ml (PPH) y la administración de uterotónicos terapéuticos. No se conoce si los alcaloides del cornezuelo de centeno tienen algún efecto sobre el número de mujeres que experimentan una pérdida de sangre elevada de al menos 1000 ml (PPH grave). La evidencia también indicó que pueden aumentar los efectos adversos, como el incremento de la presión arterial y el dolor después del parto. Es posible que haya poca o ninguna diferencia entre los grupos en cuanto a otros efectos adversos (vómitos, náuseas, dolor de cabeza o ataque de eclampsia) y los resultados no fueron consistentes en cuanto al riesgo de retención o extracción manual de la placenta. La mayor parte de la evidencia proviene de ensayos que administraron alcaloides del cornezuelo de centeno por vía intravenosa o intramuscular. Solo hubo un ensayo pequeño que examinó la administración de alcaloides del cornezuelo de centeno por vía oral y los resultados no fueron concluyentes. El número de estudios incluidos fue limitado y los resultados entre los estudios no siempre fueron consistentes o precisos. La calidad general de la evidencia en los resultados críticos e importantes varió de muy baja a moderada.
¿Qué significa esto?
La vía IV o IM, aunque puede reducir la pérdida de sangre y la HPP, se asoció con los efectos adversos de aumento de la presión arterial y dolor debido a las contracciones del útero. No hubo suficiente evidencia sobre la vía oral para la administración de alcaloides del cornezuelo de centeno. Hay otros medicamentos, a saber, la oxitocina, la sintometrina y las prostaglandinas (que se evalúan en otras revisiones Cochrane), que se pueden utilizar y pueden ser preferibles.
Las inyecciones profilácticas IM o IV de alcaloides del cornezuelo de centeno pueden ser efectivas para reducir la pérdida de sangre, reducir la PPH (pérdida de sangre estimada de al menos 500 ml) y aumentar la hemoglobina materna. Los alcaloides del cornezuelo de centeno también pueden disminuir la administración de uterotónicos terapéuticos, pero los efectos adversos pueden incluir una presión arterial elevada y dolor después del parto que requiere analgesia. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a otros efectos adversos (vómitos, náuseas, dolor de cabeza o ataque de eclampsia). No hay evidencia de los efectos de los alcaloides del cornezuelo de centeno sobre la HPP grave, ni sobre la retención o extracción manual de la placenta. También hay falta de evidencia sobre la vía oral de administración de los alcaloides del cornezuelo de centeno.
Los estudios de investigación anteriores han demostrado que la administración profiláctica de agentes uterotónicos en el periodo de alumbramiento del trabajo de parto reduce la pérdida de sangre posparto y la hemorragia posparto de moderada a grave. La HPP se define como una pérdida de sangre de 500 ml o más dentro de las 24 horas después del parto. Esta es una de una serie de revisiones sistemáticas que evalúan los efectos la administración profiláctica de los fármacos uterotónicos; en esta revisión se comparan los alcaloides del cornezuelo de centeno profilácticos en su conjunto, así como los diferentes regímenes de administración de los alcaloides del cornezuelo de centeno, con ningún agente uterotónico. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2007 y actualizada por última vez en 2011.
Determinar la efectividad y seguridad la administración profiláctica de alcaloides del cornezuelo de centeno en el periodo de alumbramiento del trabajo de parto por cualquier vía (intravenosa [IV], intramuscular [IM] u oral) en comparación con ningún agente uterotónico, para la prevención de la HPP.
Para esta actualización se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), ClinicalTrials.gov, en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (19 de septiembre 2017) y en listas de referencias de los estudios recuperados.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados o ensayos aleatorizados grupales que compararon los alcaloides del cornezuelo de centeno profilácticos por cualquier vía (IV, IM u oral) con ningún agente uterotónico en el período expulsivo del trabajo de parto, en mujeres que dieron a luz por vía vaginal.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y comprobaron su exactitud; también evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE.
Se incluyeron ocho estudios; tres estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo y cinco estudios tuvieron alto riesgo de sesgo. Los estudios compararon los alcaloides del cornezuelo de centeno con ningún agente uterotónico, con 2031 mujeres en el grupo de alcaloides del cornezuelo de centeno y con 1978 mujeres en el grupo placebo o ningún tratamiento. Siete estudios utilizaron la vía oral de administración, y un estudio utilizó la vía intramuscular.
Alcaloides del cornezuelo de centeno (cualquier vía de administración) versus ningún agente uterotónico
La administración de alcaloides del cornezuelo de centeno en el periodo de alumbramiento del trabajo de parto disminuyó la pérdida media de sangre (diferencia de medias [DM] -80,52 ml, intervalo de confianza [IC] del 95%: -96,39 a -64,65 ml; mujeres = 2718; estudios = 3; evidencia de calidad moderada); disminuyó la HPP de al menos 500 ml (riesgo relativo [RR] promedio 0,52; IC del 95%: 0,28 a 0.94; mujeres = 3708; estudios = 5; I2 = 83%; evidencia de calidad baja); aumentó la concentración de hemoglobina materna (g/dl) a las 24 a 48 horas postparto (DM 0,50 g/dl; IC del 95%: 0,38 a 0,62; mujeres = 1429; estudios = 1; evidencia de calidad moderada); y disminuyó la administración de uterotónicos terapéuticos (RR promedio 0,37; IC del 95%: 0,15 a 0,90; mujeres = 2698; estudios = 3; I2 = 89%; evidencia de calidad baja). No hubo diferencias claras entre los grupos en la HPP grave de al menos 1000 ml (RR promedio 0,32; IC del 95%: 0,04 a 2,59; mujeres = 1718; estudios = 2; I2 = 74%; evidencia de calidad muy baja). El riesgo de retención o extracción manual de la placenta, o ambos, fueron inconsistentes, con una alta heterogeneidad. Los alcaloides del cornezuelo de centeno aumentaron el riesgo de presión arterial elevada (RR promedio 2,60; IC del 95%: 1,03 a 6,57: mujeres = 2559; estudios = 3; evidencia de calidad baja) y el dolor después del parto que requirió analgesia (RR 2,53; IC del 95%: 1,34 a 4,78: mujeres = 1429; estudios = 1; evidencia de calidad moderada), pero no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a vómitos, náuseas, cefalea o ataque de eclampsia.
Los resultados de los alcaloides del cornezuelo de centeno IV/IM frente a ningún agente uterotónico fueron similares a los de la comparación principal de los alcaloides del cornezuelo de centeno administrados por cualquier vía, ya que la mayoría de los estudios (siete de ocho) utilizaron la vía IV/IM. Solo un estudio pequeño (289 mujeres) comparó la ergometrina oral con placebo y no mostró un efecto beneficioso de la ergometrina sobre placebo. No se informó de efectos adversos para la madre.
Ninguno de los estudios informó sobre los resultados neonatales preespecificados
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