Pregunta de la revisión
¿La metformina es más efectiva y segura que la píldora anticonceptiva oral (PAO) (solas o en combinación) para mejorar las características clínicas, hormonales y metabólicas (ciclos menstruales irregulares/prolongados, exceso de vello facial y corporal, acné, obesidad) en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ)?
Antecedentes
El síndrome de ovarios poliquísticos es un problema hormonal y metabólico frecuente que afecta a aproximadamente 1 de cada 10 mujeres en edad fértil, y que a menudo da lugar a períodos menstruales poco frecuentes, exceso de vello corporal y facial, acné y ovarios poliquísticos (ovarios agrandados debido a numerosas y pequeñas acumulaciones de líquido [folículos]). La PAO ha sido durante mucho tiempo un tratamiento efectivo probado para las mujeres con SOPQ que no intentan quedar embarazadas. Más recientemente se ha defendido la metformina (un fármaco que reduce los niveles de insulina y de azúcar en la sangre, y que se utiliza a menudo para tratar la diabetes de tipo 2) como un tratamiento a largo plazo posiblemente más efectivo y seguro que la PAO en las mujeres con SOPQ. Por lo tanto, es importante comparar directamente los efectos beneficiosos y los riesgos de estos dos tratamientos en mujeres con SOPQ.
Características de los estudios
Se encontraron 44 ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la metformina versus la PAO (solas o en combinación) en 2253 mujeres con SOPQ, de los que 39 ECA fueron en mujeres adultas (2047 mujeres) y cinco en mujeres adolescentes (206 mujeres). Se combinaron los resultados de los estudios y se evaluó su calidad para valorar cuánta certeza podía haber en sus resultados. La evidencia está actualizada hasta agosto de 2019.
Resultados clave
En las mujeres adultas, cuando se compara la metformina con la PAO en cuanto a la mejora del vello facial y corporal excesivo, la metformina puede ser menos efectiva en las mujeres con SOPQ con un índice de masa corporal (IMC) entre 25 kg/m2 y 30 kg/m2, pero no existe certeza acerca del efecto con un IMC inferior a 25 kg/m2 o superior a 30 kg/m2. En cuanto a los eventos adversos graves (que requirieron la interrupción del fármaco), la metformina puede dar lugar a una mayor incidencia de eventos gastrointestinales (es decir, náuseas, vómitos, diarrea), pero a una menor incidencia de otros efectos adversos. La evidencia indica que si la tasa de eventos adversos gastrointestinales graves de la PAO es del 0,3%, entonces la tasa de eventos adversos gastrointestinales graves después de la metformina estaría entre el 1% y el 4,5%. La evidencia también indica que si la tasa de otros eventos adversos graves después de la PAO es del 12%, la tasa de otros eventos adversos graves después de la metformina estaría entre el 1% y el 6%.
La metformina sola o la PAO sola pueden ser menos efectivas para mejorar el exceso de vello facial y corporal, en comparación con la combinación de la PAO con la metformina. En cuanto a los eventos adversos graves, no se conoce con certeza si hubo diferencias entre la metformina y la metformina combinada con la PAO para los eventos adversos gastrointestinales o de otro tipo. Si la tasa de eventos adversos gastrointestinales graves después de la metformina combinada con la PAO es del 7%, entonces la tasa correspondiente después de la metformina estaría entre el 2% y el 17%, y si la tasa de otros eventos adversos graves después de la metformina combinada con la PAO es del 6%, la tasa correspondiente después de la metformina estaría entre el 0,7% y el 15%.
Cuando se compara la PAO con la metformina combinada con la PAO en cuanto a los eventos adversos graves, puede haber una menor incidencia de eventos adversos gastrointestinales con la PAO, pero no se conoce si hay alguna diferencia en cuanto a otros eventos adversos. Si la tasa de eventos adversos gastrointestinales graves es del 10% después de la metformina combinada con la PAO, la tasa correspondiente después de la PAO estaría entre el 1% y el 7%. Si la tasa de otros eventos adversos graves es del 4% después de la metformina combinada con la PAO, la tasa correspondiente después de la PAO estaría entre el 2% y el 18%.
En las mujeres adolescentes, no se conoce con certeza si existen diferencias entre cualquiera de las tres comparaciones de esta revisión en cuanto al hirsutismo y los eventos adversos (tanto graves que requieren la interrupción del fármaco como leves), debido a la falta de evidencia o a la calidad muy baja de la evidencia basada en un ensayo.
Calidad de la evidencia
La evidencia fue de calidad baja a muy baja. Las principales limitaciones de la evidencia fueron el informe deficiente sobre la metodología de los estudios y la falta de precisión y consistencia de los resultados.
En las mujeres adultas con SOPQ, la metformina puede ser menos efectiva para mejorar el hirsutismo en comparación con la PAO en el subgrupo de IMC de 25 kg/m2 a 30 kg/m2, pero no existe certeza acerca de si hubo diferencias entre la metformina y la PAO en los subgrupos de IMC < 25 kg/m2 e IMC > 30 kg/m2. En comparación con la PAO, la metformina puede aumentar la incidencia de eventos adversos gastrointestinales graves y disminuir la incidencia de otros eventos adversos graves; ningún ensayo informó sobre eventos adversos menores. La metformina sola o la PAO sola pueden ser menos efectivas para mejorar el hirsutismo, en comparación con la metformina combinada con la PAO. No se conoce con certeza si hay diferencias entre la PAO sola y la metformina sola, en comparación con la metformina combinada con la PAO, para los eventos adversos graves o menores, excepto para la PAO versus la metformina combinada con la PAO, donde la PAO puede disminuir la incidencia de eventos adversos gastrointestinales graves y menores.
En las mujeres adolescentes con SOPQ, no existe certeza de que haya diferencias entre cualquiera de las comparaciones para el hirsutismo y los eventos adversos, debido a la falta de evidencia o a la calidad muy baja de la evidencia.
Se necesitan más ECA grandes y bien diseñados que estratifiquen según el IMC para evaluar la metformina versus la PAO y las combinaciones en mujeres con SOPQ, en concreto en las adolescentes.
La metformina se ha propuesto como un posible tratamiento a largo plazo más seguro y efectivo que la píldora anticonceptiva oral (PAO) en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ). Es importante comparar directamente la eficacia y la seguridad de la metformina versus las PAO para el tratamiento a largo plazo de las mujeres con SOPQ. Esta es una actualización de una revisión Cochrane que compara los agentes sensibilizantes a la insulina con la PAO, y solo incluye estudios sobre la metformina.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la metformina versus las PAO (solas o en combinación) para mejorar las características clínicas, hormonales y metabólicas del SOPQ.
En agosto de 2019 se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), en MEDLINE, Embase y CINAHL, en los registros de ensayos, se realizaron búsquedas manuales en las referencias de los artículos identificados y se estableció contacto con expertos en el campo para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre la administración de metformina versus PAO (solas o en combinación) para mujeres con SOPQ.
Se utilizaron los métodos estándar recomendados por Cochrane. Los criterios de valoración principales de la revisión fueron los parámetros clínicos del hirsutismo y los eventos adversos, ya sea graves (que requirieron la interrupción del fármaco) o menores. En presencia de heterogeneidad sustancial (estadística I2 > 50), que se podría explicar por los análisis de subgrupos preespecificados sobre la base del IMC, los subgrupos se informaron por separado.
Esta es una actualización importante. Se identificaron 38 estudios adicionales. Se incluyeron 44 ECA (2253 mujeres), con 39 ECA en mujeres adultas (2047 mujeres) y cinco ECA en mujeres adolescentes (206 mujeres). La calidad de la evidencia varió de muy baja a baja. Las limitaciones principales fueron el riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia.
Metformina versus PAO
En las mujeres adultas, no se conoce con certeza el efecto de la metformina comparada con la PAO sobre el hirsutismo en el subgrupo con un índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2 (diferencia de medias [DM] 0,38; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,44 a 1,19; tres ECA, n = 134; I2 = 50%, evidencia de calidad muy baja) y el IMC del subgrupo > 30 kg/m2 (DM -0,38; IC del 95%: -1,93 a 1,17; dos ECA, n = 85, I2 = 34%, evidencia de calidad baja). La metformina puede ser menos efectiva para mejorar el hirsutismo en comparación con la PAO en el subgrupo con IMC 25 kg/m2 a 30 kg/m2(DM 1,92; IC del 95%: 1,21 a 2,64; cinco ECA, n = 254, I2 = 0%, evidencia de calidad baja). La metformina puede aumentar la tasa de eventos adversos gastrointestinales graves en comparación con la PAO (odds ratio [OR] de Peto 6,42; IC del 95%: 2,98 a 13,84; 11 ECA, n = 602, I2 = 0%, evidencia de calidad baja). La metformina puede disminuir la incidencia de otros eventos adversos graves en comparación con la PAO (OR de Peto 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,44; ocho ECA, n = 363;I2 = 0%, evidencia de calidad baja). No hubo ensayos que informaran sobre eventos adversos menores.
En las adolescentes, no se conoce si existen diferencias entre la metformina y la PAO en cuanto al hirsutismo y los eventos adversos.
Metformina versus metformina combinada con PAO
En las mujeres adultas, la metformina puede ser menos efectiva para mejorar el hirsutismo en comparación con la metformina combinada con la PAO (DM 1,36, IC del 95%: 0,62 a 2,11; tres ECA, n = 135, I2= 9%, evidencia de calidad baja). No se conoce con certeza si hubo alguna diferencia entre la metformina y la metformina combinada con la PAO para los eventos adversos gastrointestinales graves (OR 0,74; IC del 95%: 0,21 a 2,53; tres ECA, n = 171, I2= 0%, evidencia de calidad baja), ni para otros eventos adversos graves (OR 0,56; IC del 95%: 0,11 a 2,82; dos ECA, n = 109, I2= 44%, evidencia de calidad baja). No hubo ensayos que informaran sobre eventos adversos menores. En las adolescentes no hubo ensayos para esta comparación.
PAO versus metformina combinada con PAO
En las mujeres adultas, la PAO puede ser menos efectiva para mejorar el hirsutismo en comparación con la metformina combinada con la PAO (DM 0,54; IC del 95%: 0,20 a 0,89; seis ECA, n = 389, I2= 1%, evidencia de calidad baja). La PAO puede disminuir la incidencia de eventos adversos gastrointestinales graves, en comparación con la metformina combinada con la PAO (OR 0,20, IC del 95%: 0,06 a 0,72; cinco ECA, n = 228, I2 = 0%, evidencia de calidad baja). No se conoce con certeza si existe alguna diferencia entre la PAO y la metformina combinada con la PAO para otros eventos adversos graves (OR 1,61; IC del 95%: 0,49 a 5,37; cuatro ECA; n = 159; I2 = 12%; evidencia de calidad baja). La PAO puede disminuir la incidencia de eventos adversos menores (gastrointestinales), en comparación con la metformina combinada con la PAO (OR 0,06; IC del 95%: 0,01 a 0,44; dos ECA, n = 98, I2 = 0%, evidencia de calidad baja). En las adolescentes no se sabe si hay diferencias entre la PAO, en comparación con la metformina combinada con la PAO, en cuanto al hirsutismo o los eventos adversos.
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