Mensajes clave
- Los medicamentos antinflamatorios como los corticoides apenas suponen una diferencia en la supervivencia tras una operación de corazón y podrían tener importantes efectos beneficiosos (en la función pulmonar) y efectos adversos, o perjudiciales, al dañar el corazón.
- No existen suficientes estudios grandes y bien realizados para estar seguros de los efectos de los corticoides, especialmente en grupos de riesgo alto. Los futuros estudios deberán explorar la función de estos medicamentos en personas vulnerables.
¿Qué dudas existen cuando las personas se someten a una operación de corazón?
Las personas que son operadas del corazón podrían desarrollar una fuerte respuesta a los distintos tipos de afectaciones derivados de esta operación. Se cree que esta respuesta (inflamación) es responsable de muchas complicaciones frecuentes, y que podría aumentarse con el uso de un sistema de circulación extracorpórea, un aparato que asume temporalmente el trabajo del corazón y los pulmones durante la operación.
¿Cuál es la función de los corticosteroides en la operación de corazón?
Los corticosteroides (corticoides) son un medicamento conocido, muy disponible que se suele utilizar como tratamiento para el exceso de inflamación. Algunos estudios que evalúan su uso tras la cirugía de corazón muestran resultados contradictorios, puesto que los corticoides también presentan importantes efectos secundarios (infección, hemorragia y daños al corazón) que podrían eclipsar cualquier posible beneficio (recuperación más rápida y mejor función pulmonar).
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento con corticoides sobre el riesgo de complicaciones graves (muerte; daños al corazón y los pulmones) tras la cirugía de corazón.
¿Qué se hizo?
Se buscó en las bases de datos principales de la bibliografía médica para encontrar informes de estudios que asignaran al azar a adultos operados del corazón a recibir tratamiento con corticoides o ningún tratamiento o placebo (pastillas falsas). Después se analizaron los resultados combinados.
¿Qué se encontró?
Se encontró un total de 72 estudios que incluyeron a 17 282 personas de más de 50 años aproximadamente. Las personas incluidas en estos estudios tenían unos 60 años de media. La cirugía realizada con más frecuencia en los estudios fue el injerto de baipás coronario, una operación habitual para restablecer el flujo sanguíneo al músculo cardíaco.
Al agrupar los estudios, se observó que, comparado con ningún tratamiento o un placebo, los corticoides tuvieron un efecto escaso o nulo sobre el riesgo de muerte hospitalaria, aumentaron el riesgo de complicaciones cardíacas y redujeron el riesgo de complicaciones pulmonares.
Si los corticoides se administraran a 1000 personas sometidas a una operación de corazón:
- entre 25 y 36 personas morirían tras la cirugía, comparado con 33 si no recibieran este medicamento;
- entre 68 y 86 personas sufrirían un infarto, comparado con 66 si no recibieran corticoides; y
- entre 61 y 77 personas tendrían problemas en los pulmones, comparado con 78 si no recibieran corticoides.
También se mostró que los corticoides redujeron el riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco (fibrilación auricular) y de infecciones, pero aumentaron el riesgo de ser operado de nuevo por hemorragia.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La mayoría de estudios presentaron importantes fallos que llevan a cuestionar la certeza de los resultados agrupados. Por ejemplo, definieron los eventos, como sufrir un infarto, de distintas maneras; no adoptaron medidas suficientes para asegurar que los pacientes y los investigadores no conocieran cierta información que podría influir en su participación en el estudio; algunos estudios fueron muy pequeños.
En los estudios participaron diferentes tipos de personas y la práctica de la cirugía cardíaca ha cambiado mucho a lo largo de los años. Además, los estudios utilizaron formas distintas de administrar los corticoides. Estos factores podrían hacer más difícil comprender si los resultados de estos estudios son iguales a los que se obtendrían de la población general.
Además, los resultados de los dos estudios más grandes incluidos podrían influir en los hallazgos globales de la revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza la revisión anterior de 2011. La evidencia está actualizada hasta octubre de 2022.
Una revisión sistemática de ensayos que evaluaron los efectos protectores de los corticosteroides en la cirugía cardíaca mostraron un efecto del tratamiento escaso o nulo sobre la mortalidad, la hemorragia digestiva y la insuficiencia renal. Hubo efectos terapéuticos contradictorios sobre las complicaciones cardíacas y pulmonares, con evidencia de que los corticosteroides podrían aumentar las complicaciones cardíacas pero reducen las complicaciones pulmonares; sin embargo, el nivel de certeza de estas estimaciones fue bajo. Hubo beneficios menores del tratamiento con corticosteroides en las complicaciones infecciosas, pero la evidencia sobre la duración de la estancia hospitalaria fue muy incierta. La inconsistencia de los efectos terapéuticos en los distintos desenlaces y los pocos datos sobre grupos de riesgo alto redujeron la aplicabilidad de los hallazgos. La futura investigación deberá explorar la función de estos fármacos en cohortes concretas vulnerables.
La cirugía cardíaca desencadena una fuerte reacción inflamatoria, que comporta consecuencias clínicas significativas. Los corticosteroides se han indicado como posible estrategia perioperatoria para reducir la inflamación y ayudar a prevenir complicaciones posoperatorias. Sin embargo la seguridad y la efectividad del uso perioperatorio de corticosteroides en la cirugía cardíaca en adultos son inciertas. Esta es una actualización de la revisión de 2011 con 18 estudios añadidos.
Objetivo principal: calcular los efectos del uso profiláctico de corticosteroides en adultos sometidos a cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar sobre:
- los criterio de valoración principales de mortalidad, complicaciones miocárdicas y pulmonares; y
- los desenlaces secundarios, que incluyen la fibrilación auricular, la infección, la lesión de órganos, complicaciones conocidas del tratamiento con corticosteroides, la ventilación mecánica prolongada, la estancia posoperatoria prolongada y la coste-efectividad.
Objetivo secundario: explorar la función de las características de la cohorte estudiada y de los rasgos concretos de la intervención en la determinación de los efectos del tratamiento mediante una serie de análisis de subgrupos predefinidos.
Se utilizó la metodología de búsqueda extensiva estándar de Cochrane para identificar estudios aleatorizados que evaluaran el efecto de los corticosteroides en la cirugía cardíaca en adultos. Las últimas búsquedas se realizaron el 14 de octubre de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados en adultos (más de 18 años, con diagnóstico de arteriopatía coronaria o valvulopatía cardíaca, o candidatos a una cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar) que compararon corticosteroides con ningún tratamiento. No hubo restricciones respecto a la duración del periodo de seguimiento. Todos los estudios seleccionados fueron aptos para el agrupamiento de los resultados de uno o más criterios de valoración.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas, y las complicaciones cardíacas y pulmonares. Los desenlaces secundarios fueron las complicaciones infecciosas, la hemorragia digestiva, la aparición de una nueva fibrilación auricular tras la cirugía, una reintervención de toracotomía por hemorragia, complicaciones neurológicas, insuficiencia renal, soporte inotrópico, hemorragia posoperatoria, tiempo de ventilación mecánica, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, calidad de vida del paciente y coste-efectividad. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.
Esta revisión actualizada incluye 72 ensayos aleatorizados con 17 282 participantes (los 72 ensayos con 16 962 participantes se incluyeron en la síntesis de datos). Cuatro ensayos (6%) se consideraron con bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. La mediana de edad de los participantes incluidos en los estudios fue de 62,9 años. Las poblaciones de estudio consistieron principalmente (89%) en cirugía valvular o de injerto de baipás coronario de bajo riesgo y por primera vez.
El uso de corticosteroides perioperatorios podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas la causas (riesgo con corticosteroides: 25 a 36 por cada 1000 versus 33 por cada 1000 con placebo o ningún tratamiento; razón de riesgos [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 1,07; 25 estudios, 14 940 participantes; evidencia de certeza baja). Los corticosteroides podrían aumentar el riesgo de complicaciones miocárdicas (68 a 86 por cada 1000) en comparación con placebo o ningún tratamiento (66 por cada 1000; RR 1,16; IC del 95%: 1,04 a 1,31; 25 estudios, 14 766 participantes; evidencia de certeza baja) y podrían reducir el riesgo de complicaciones pulmonares (riesgo con corticosteroides: 61 a 77 por cada 1000 versus 78 por cada 1000 con placebo/ningún tratamiento; RR 0,88; IC del 95%: 0,78 a 0,99; 18 estudios, 13 549 participantes; evidencia de certeza baja).
Los análisis de los desenlaces secundarios mostraron que los corticosteroides podrían reducir la incidencia de complicaciones infecciosas (riesgo con corticosteroides: 94 a 113 por cada 1000 versus 123 por cada 1000 con placebo/ningún tratamiento; RR 0,84; IC del 95%: 0,76 a 0,92; 28 estudios, 14 771 participantes; evidencia de certeza baja). Los corticosteroides podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la incidencia de hemorragia digestiva (riesgo con corticosteroides: 9 a 17 por cada 1000 versus 10 por cada 1000 con placebo/ningún tratamiento; RR 1,21; IC del 95%: 0,87 a 1,67; seis estudios, 12 533 participantes; evidencia de certeza baja) y en la insuficiencia renal (riesgo con corticosteroides: 23 a 35 por cada 1000 versus 34 por cada 1000 con placebo/ningún tratamiento; RR 0,84; IC del 95%: 0,69 a 1,02; 13 estudios, 12 799 participantes; evidencia de certeza baja). Los corticosteroides podrían reducir la duración de la estancia hospitalaria, pero la evidencia es muy incierta (-0,5 días; 0,97 a 0,04 días menos de estancia hospitalaria en comparación con el placebo/ningún tratamiento; 25 estudios, 1841 participantes; evidencia de certeza muy baja). Los resultados de los dos ensayos más grandes incluidos en la revisión posiblemente sesgan los resultados globales del metanálisis.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.