¿Cuál es el problema?
La laparotomía, una incisión a través de la pared abdominal para obtener acceso a la cavidad abdominal, se realiza para diversos procedimientos quirúrgicos. La hernia incisional, la infección, la dehiscencia (una abertura de la herida o de las capas musculares) y el drenaje crónico de la herida son posibles complicaciones de este procedimiento.
¿Por qué es esto importante?
Las hernias incisionales afectan hasta a un 20% de los pacientes sometidos a una laparotomía. Las hernias incisionales, debido a que se agrandan con el transcurso del tiempo, causan malestar en el paciente, que a la vez, da lugar a que el paciente restrinja el trabajo y otras actividades físicas. También puede surgir preocupación en cuanto a la estética.
El interrogante fue:
¿El tipo de material de la sutura, o el tipo de cierre, previenen estas complicaciones? Se compararon las suturas absorbibles (suturas que pierden la fuerza de tensión a medida que son disueltas por el cuerpo del paciente) versus suturas no absorbibles (permanentes); cierre de la masa (cierre de todas las capas anatómicas de la pared abdominal inmediatamente) versus cierre por capas (cierre de las capas anatómicas individualmente); cierre continuo (sutura consecutiva) versus cierre interrumpido; suturas de monofilamento versus suturas de multifilamento (trenzadas); y suturas se absorción lenta (que mantienen la fuerza de tensión durante más de 30 días) versus suturas de absorción rápida (que pierden la fuerza de tensión en 30 días).
Los hallazgos:
Una búsqueda de todas las publicaciones relevantes (actualizadas hasta el 8 de febrero de 2017) encontró un total de 55 estudios con 19 174 participantes para incluir en la revisión. Los estudios incluidos difirieron enormemente en el tipo de materiales de sutura utilizados, la técnica de cierre y el tipo de procedimiento quirúrgico subyacente realizado. Se encontró que el uso de suturas de monofilamento redujo la aparición de hernia incisional. Las suturas absorbibles redujeron el riesgo de drenaje crónico de la herida (formación de senos o fístulas).
Esta revisión incluyó un número notablemente grande de ensayos; sin embargo, hubo inquietudes con respecto al diseño metodológico colectivo y al informe científico.
Lo que significan los hallazgos:
Puede considerarse que las suturas de monofilamento para el cierre abdominal reducen el riesgo de hernia incisional. Puede considerarse que las suturas absorbibles reducen el riesgo de drenaje crónico de la herida.
Basado en este grupo de evidencia de calidad moderada, las suturas de monofilamento pueden reducir el riesgo de hernia incisional. Las suturas absorbibles también pueden reducir el riesgo de formación de tracto sinusal o fístula, aunque este resultado se basa en evidencia de baja calidad.
Existen graves preocupaciones acerca del diseño o el informe de varios de los 55 ensayos incluidos. Los brazos comparadores en muchos ensayos difirieron en más de un componente, lo cual hace imposible atribuir las diferencias entre los grupos a algún componente. Además, la población de pacientes incluida en muchos de los estudios fue muy heterogénea. Los ensayos incluyeron casos tanto urgentes como electivos, diferentes tipos de patología de la enfermedad (p.ej. cirugía de colon, cirugía hepatobiliar, etc.) o diferentes tipos de incisiones (p.ej. línea media, paramediana, subcostal).
En consecuencia, se justifica la realización de ensayos más grandes y de alta calidad para considerar aún más este reto clínico. Los estudios futuros deben asegurar que se realice una asignación al azar y técnicas de asignación adecuadas, que se realice el cegamiento de los evaluadores de la herida y que la duración del seguimiento sea adecuada. Es importante que se compare sólo un tipo de intervención entre los grupos. Además, una población homogénea de pacientes permitiría una evaluación más exacta de las intervenciones.
Los cirujanos que realizan laparotomías deben tomar varias decisiones con respecto al cierre abdominal. El material y el tamaño de los posibles tipos de sutura varían ampliamente. Además, los cirujanos pueden elegir cerrar la incisión en las capas anatómicas o en la masa (‘en masse’), así como utilizar una técnica de sutura continua o interrumpida, de las cuales hay diferentes estilos. Existe cada vez más debate en cuanto a qué técnica de sutura y materiales de sutura son mejores para lograr el cierre definitivo de la herida mientras se reduce al mínimo el riesgo de complicaciones a corto y a largo plazo.
Los objetivos de esta revisión fueron identificar las mejores técnicas de sutura y materiales de sutura disponibles para el cierre de la fascia luego de las incisiones de laparotomía, mediante la evaluación de las siguientes comparaciones: suturas absorbibles versus no absorbibles; cierre de la masa versus capas; técnicas de cierre continuo versus interrumpido; suturas de monofilamento versus multifilamento; y suturas de absorción lenta versus de absorción rápida. El objetivo no fue determinar la mejor combinación única del material y las técnicas de sutura, sino comparar los componentes individuales del cierre abdominal.
El 8 febrero 2017, se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, en dos registros de ensayos y en Science Citation Index. No hubo limitaciones en cuanto al idioma ni fecha de publicación. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de todos los estudios incluidos para identificar ensayos que las búsquedas podían haber omitido.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los materiales de sutura o las técnicas de cierre, o ambos, para el cierre de la fascia de las incisiones de laparotomía. Se excluyeron los ensayos que comparaban sólo tipos de cierres de la piel, cierres peritoneales o el uso de suturas de retención.
Se resumieron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo para cada ensayo. Se calculó un cociente de riesgos (CR) resumido para los resultados evaluados en la revisión, de los cuales todos fueron dicotómicos. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios, basado en la heterogeneidad observada en todos los estudios y análisis. Se completó el análisis de subgrupos planificado a priori para cada resultado, con la exclusión de los estudios en que las intervenciones comparadas diferían en más de un componente, lo cual hizo imposible determinar qué variable repercutió en el resultado, o la posibilidad de un efecto sinérgico. Se completó el análisis de sensibilidad, con la exclusión de los ensayos con al menos un rasgo con alto riesgo de sesgo. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante las guías GRADEpro.
Cincuenta y cinco ECA con un total de 19 174 participantes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el metanálisis. Los estudios incluidos fueron heterogéneos en el tipo de suturas utilizadas, los métodos de cierre y la población de pacientes. Muchos de los estudios incluidos informaron comparaciones múltiples.
Para el resultado primario, la proporción de participantes que desarrollaron hernia incisional al año de seguimiento o más tarde, no se encontró evidencia de que la absorción de las suturas (suturas absorbibles versus no absorbibles, CR 1,07; IC del 95%: 0,86 a 1,32; evidencia de calidad moderada; o las suturas de absorción lenta versus de absorción rápida, CR 0,81; IC del 95%: 0,63 a 1,06; evidencia de calidad moderada), el método de cierre (de la masa versus de las capas, CR 1,92; IC del 95%: 0,58 a 6,35; evidencia de muy baja calidad) o la técnica de cierre (continuo versus interrumpido, CR 1,01; IC del 95%: 0,76 a 1,35; evidencia de calidad moderada) dieran lugar a una diferencia en el riesgo de hernia incisional. Sin embargo, se encontró evidencia que indica que las suturas de monofilamento redujeron el riesgo de hernia incisional en comparación con las suturas de multifilamento (CR 0,76; IC del 95%: 0,59 a 0,98; I2 = 30%, evidencia de calidad moderada).
Para los resultados secundarios, se encontró que ninguna de las intervenciones redujo el riesgo de infección de la herida, ya sea basado en la absorción de la sutura (suturas absorbibles versus no absorbibles, CR 0,99; IC del 95%: 0,84 a 1,17; evidencia de calidad moderada; o en las suturas de absorción lenta versus rápida, CR 1,16; IC del 95%: 0,85 a 1,57; evidencia de calidad moderada), el método de cierre (masa versus capas, CR 0,93; IC del 95%: 0,67 a 1,30; evidencia de baja calidad) o la técnica de cierre (continuo versus interrumpido, CR 1,13; IC del 95%: 0,96 a 1,34; evidencia de calidad moderada).
Der igual manera, ninguna de las intervenciones redujo el riesgo de dehiscencia de la herida ya sea basado en la absorción de la sutura (suturas absorbibles versus no absorbibles, CR 0,78; IC del 95%: 0,55 a 1,10; evidencia de calidad moderada; o en las suturas de absorción lenta versus rápida, CR 1,55; IC del 95%: 0,92 a 2,61; evidencia de calidad moderada), el método de cierre (masa versus capas, CR 0,69; IC del 95%: 0,31 a 1,52; evidencia de calidad moderada) o la técnica de cierre (continuo versus interrumpido, CR 1,21; IC del 95%: 0,90 a 1,64; evidencia de calidad moderada).
Las suturas absorbibles, en comparación con las suturas no absorbibles (CR 0,49; IC del 95%: 0,26 a 0,94; evidencia de baja calidad) redujeron el riesgo de formación de fístula o tracto sinusal. Ninguna de las otras comparaciones mostró una diferencia (suturas de absorción lenta versus rápida, CR 0,88; IC del 95%: 0,05 a 16,05; evidencia de muy baja calidad; masa versus capas, CR 0,49; IC del 95%: 0,15 a 1,62; evidencia de baja calidad; continuo versus interrumpido, CR 1,51; IC del 95%: 0,64 a 3,61; evidencia de muy baja calidad).
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