Antecedentes
Las fracturas de muñeca se producen en el extremo inferior del radio, uno de los dos huesos del antebrazo. Habitualmente ocurren en las personas mayores cuando extienden una mano para amortiguar una caída. Los huesos rotos a menudo se separan, lo que da lugar a una fractura «desplazada».
En la mayoría de los casos de fractura de muñeca, los huesos pueden volver a unirse (reducirse) y mantenerse en su lugar sin necesidad de una operación, con el uso de un yeso durante unas semanas. Cuando las fracturas son inestables, las partes no permanecen unidas. Otra forma de tratar la fractura de muñeca es sostener los huesos en su lugar mediante un procedimiento quirúrgico, como la colocación de clavos percutáneos. Este procedimiento implica la inserción de clavos o alambres a través de la piel (por vía percutánea) para mantener los huesos en una posición adecuada mientras se consolidan. En la mayoría de los métodos con clavos se utilizan clavos o alambres para mantener los fragmentos unidos. En los clavos Kapandji se colocan alambres para dar soporte al fragmento distal (extremo inferior).
Métodos
Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2007. Se examinó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados que examinaron el uso de los clavos percutáneos o que compararon aspectos de los clavos. Los principales resultados se establecieron de antemano: funcionalidad informada por el paciente, número de participantes con alguna complicación y con complicaciones que requirieron tratamiento adicional, fuerza de prensión y calidad de vida relacionada con la salud. Se buscó en las bases de datos médicas hasta junio 2019.
Resultados de la búsqueda
Se incluyeron 26 estudios aleatorizados con 1946 adultos generalmente de edad avanzada y mujeres con fracturas de muñeca potencialmente inestables. Los estudios examinaron una de diez comparaciones y en general los resultados no se informaron de manera suficiente. A continuación se informan los resultados principales para los que hubo evidencia disponible.
Resultados clave
Once ensayos compararon los clavos percutáneos con la inmovilización con un yeso. No existe certeza acerca de si los clavos implican alguna diferencia en cuanto a la funcionalidad informada por el paciente a las seis semanas o a los seis meses (datos de un estudio). No hubo datos acerca del número de participantes que presentó alguna complicación. El desplazamiento de la fractura que dio lugar a un nuevo tratamiento se produjo como promedio en una de ocho pacientes a los que se les había colocado un yeso solamente (6 estudios). De las complicaciones relacionadas con la cirugía, la infección que requirió antibióticos y, en ocasiones, la extracción temprana del alambre, se produjeron como promedio en una de 13 pacientes del grupo de clavos (7 estudios). No existe certeza acerca de si hay alguna diferencia entre los dos tratamientos en cuanto al riesgo de otras complicaciones. No existe certeza acerca de los efectos de los clavos sobre la fuerza de prensión a los 12 meses (4 ensayos) o sobre la calidad de vida a los cuatro meses (1 estudio).
De los seis estudios que compararon diferentes técnicas con clavos, uno comparó los clavos Kapandji con un método de fractura en cruz. No existe certeza de que los clavos Kapandji aumenten el riesgo de complicaciones, ni acerca del hallazgo de que existen pocas diferencias entre los grupos en cuanto a la fuerza de prensión.
Dos estudios compararon los clavos biodegradables (disolubles) con los alambres de metal, y utilizaron dos técnicas con clavos muy diferentes. Ambos encontraron un exceso de complicaciones asociadas con el uso de material biodegradable.
Tres estudios compararon esconder los extremos del alambre bajo la piel con dejarlos expuestos. No existe certeza de que esconder los alambres reduzca el riesgo de infección superficial. Sin embargo, esconder los alambres puede requerir un tratamiento más invasivo para su extracción.
Por lo general, se coloca un yeso en la muñeca después del clavo. No existe certeza acerca de si la posición de la muñeca en el yeso implica alguna diferencia en cuanto al riesgo de complicaciones o la fuerza de prensión (1 estudio). Tres estudios compararon la movilización temprana después de una semana con cuatro o seis semanas de inmovilización con yeso. Un estudio que utilizó los clavos Kapandji informó de más complicaciones para la movilización temprana, pero no existe certeza acerca del efecto de la movilización temprana sobre las complicaciones generales o la fuerza de prensión.
No se han realizado ensayos que hayan probado diferentes métodos o momentos para la extracción de los clavos.
Calidad de la evidencia
Los 26 estudios presentaron deficiencias que podrían afectar la fiabilidad de los resultados. Se considera que la evidencia de todos los resultados comunicados y de todas las comparaciones fue de calidad baja o, por lo general, muy baja. Lo anterior significa que no existe certeza acerca de los resultados.
Conclusiones
En la revisión se concluyó que no hay evidencia suficiente para informar sobre la función de la colocación de clavos percutáneos y las decisiones de tratamiento asociadas. Aunque se necesitan más estudios de investigación, es recomendable esperar los resultados de un estudio grande en curso que compara la colocación de clavos con el tratamiento con yeso.
En general, no hay evidencia suficiente de ECA que informe sobre la función de los clavos percutáneos versus la inmovilización con yeso sola o las decisiones de tratamiento asociadas como el método con clavos, esconder o no los extremos de los alambres, la posición de la muñeca y la duración de la inmovilización después de los clavos. Aunque la evidencia es de calidad muy baja, se deben destacar las complicaciones graves asociadas a los materiales biodegradables. Es recomendable esperar los resultados de un estudio grande en curso que compara la colocación de clavos con el tratamiento con yeso, ya que podrían ayudar a generar datos para los estudios de investigación futuros.
La fractura del radio distal es un problema clínico frecuente. Un método clave de fijación quirúrgica es el uso de clavos percutáneos, que implica la inserción de alambres a través de la piel para estabilizar la fractura. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2007.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de la colocación de clavos percutáneos versus la inmovilización con yeso solamente y de los diferentes métodos y técnicas de colocación de clavos percutáneos, modalidades o duración de la inmovilización después de la colocación de clavos, así como de los métodos o el momento de la extracción de los clavos o alambres para el tratamiento de las fracturas del radio distal en adultos. La revisión se centró principalmente en las fracturas de desplazamiento dorsal.
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Lesiones Óseas, Articulares y Musculares, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, Embase, registros de ensayos, resúmenes de congresos y listas de referencias de artículos hasta junio 2019.
Ensayos clínicos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados en adultos con una fractura del radio distal, que compararon la colocación de clavos percutáneos con el tratamiento no quirúrgico o con diferentes aspectos de la colocación de clavos percutáneos. Los principales resultados fueron la funcionalidad informada por el paciente a corto plazo (hasta 3 meses), a medio plazo (3 hasta 12 meses) y a largo plazo (más de 12 meses); el número total de participantes con complicaciones que requirieron tratamiento secundario y cualquier complicación; la fuerza de prensión y la calidad de vida relacionada con la salud a los 12 meses.
Al menos dos autores de revisión realizaron la selección y el cribado de estudios, la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos de forma independiente. Se agruparon los datos cuando fue apropiado y se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada resultado.
Se incluyeron 21 ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cinco cuasialeatorizados con 1946 adultos generalmente de edad avanzada y mujeres con fracturas distales del radio potencialmente o evidentemente inestables. Las poblaciones de ensayo variaron, pero la mayoría de los estudios informaron una media de edad en la sexta década o más. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo, invariablemente sesgo de realización (que en la mayoría de los ensayos reflejó la impracticabilidad del cegamiento de los proveedores de atención o a los participantes en la asignación de tratamientos), y a menudo sesgo de detección y sesgo de informe selectivo. La ocultación de la asignación fue segura en un solo ensayo. Todos los ensayos informaron de manera incompleta los resultados. Los estudios examinaron una de diez comparaciones. A continuación se informan los resultados principales para los que se dispuso de evidencia. Ningún análisis de subgrupos, por ejemplo, según los métodos con clavos, fue viable.
Once ensayos heterogéneos que incluyeron 917 participantes compararon los clavos percutáneos con la inmovilización con yeso después de la reducción cerrada de la fractura. La calidad de la evidencia fue muy baja en todos los resultados informados. Por lo tanto, no existe certeza de que la colocación percutánea de clavos en comparación con el yeso solo implique alguna diferencia en cuanto a la funcionalidad informada por el paciente, medida con el cuestionario DASH, a las seis semanas o a los seis meses (datos incompletos de un ensayo). No se informó sobre el número general de participantes con complicaciones. El redesplazamiento que dio lugar a un tratamiento secundario se produjo como promedio en el 12% (intervalo del 3,3% al 75%) de los participantes tratados con yeso solo (6 ensayos), mientras que la infección del trayecto de los clavos que requirió antibióticos y, a menudo, la extracción temprana del alambre, se produjo como promedio en el 7,7% (intervalo del 0% al 15%) de los participantes del grupo de clavos (7 ensayos). No existe certeza acerca de si los clavos implican alguna diferencia en cuanto a la incidencia del síndrome de dolor regional complejo, que se informó en cuatro estudios. Aunque dos estudios encontraron que la rigidez de los dedos después de la extracción del yeso fue menos frecuente después de la colocación del clavo (20% versus 36%), no se informó sobre las implicaciones del tratamiento. Otras complicaciones informadas se relacionaron principalmente con la cirugía. Sobre la base de los datos incompletos o las declaraciones cualitativas de solo cuatro estudios, no existe certeza acerca de los efectos de los clavos sobre la fuerza de prensión a los 12 meses. No existe certeza de que los clavos percutáneos comparados con el yeso solo hagan alguna diferencia en cuanto a la calidad de vida informada por el paciente a los cuatro meses (1 estudio).
Se hicieron cinco comparaciones de diferentes métodos con clavos en seis ensayos. Uno de estos ensayos, que informó resultados para 96 participantes, comparó los clavos Kapandji intrafocales (2 o 3 alambres) con movilización temprana versus la fijación transestiloide (2 alambres) con seis semanas de inmovilización con yeso. No existe certeza acerca de que los clavos Kapandji aumenten ligeramente el riesgo de síntomas del nervio radial superficial o del síndrome de dolor regional complejo, o de que impliquen alguna diferencia en cuanto a la fuerza de prensión a los 12 meses (evidencia de calidad muy baja).
Dos ensayos pequeños que utilizaron dos técnicas distintas de colocación de clavos compararon los clavos biodegradables con los clavos de metal en 70 participantes. Aunque la evidencia es de calidad muy baja, las exigencias adicionales en la cirugía de inserción de clavos biodegradables y el exceso de complicaciones graves (p.ej. reacciones osteolíticas graves) asociadas con el material biodegradable son hallazgos importantes.
Tres ensayos con informe deficiente con 168 participantes compararon esconder los extremos del alambre versus dejarlos expuestos. No existe certeza acerca de si esconder los cables reduce la incidencia de infección superficial (evidencia de calidad muy baja). Hay evidencia de calidad baja de que esconder los alambres se puede asociar con un mayor riesgo de requerir un tratamiento más invasivo para la extracción de los alambres.
Cuatro ensayos pequeños compararon diferentes tipos o duraciones de la inmovilización postoperatoria. La evidencia de calidad muy baja de diferencias pequeñas entre los grupos en cuanto a las complicaciones individuales y la fuerza de prensión a las 17 semanas significa que no se sabe cuáles son los efectos de la colocación de la muñeca en dorsiflexión versus flexión palmar durante la inmovilización con yeso después del uso de clavos en las fracturas redislocadas (1 ensayo; 60 participantes). Tres ensayos pequeños y heterogéneos compararon la inmovilización con yeso durante una semana (movilización temprana) versus cuatro o seis semanas después de la colocación percutánea de los clavos en 170 pacientes. Aunque se observó que un ensayo que utilizó los clavos Kapandji informó de más complicaciones en el grupo inicial, la evidencia de calidad muy baja significa que existe incertidumbre acerca de los efectos de la movilización temprana sobre las complicaciones generales e individuales, o sobre la fuerza de prensión a los 12 meses.
Ningún ensayo examinó diferentes métodos para la extracción, o para el momento de la extracción, de los clavos/alambres.
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