Mensajes clave
La succión no nutritiva (colocación de un objeto, como un chupete, en la boca del lactante para estimular las conductas de succión), el plegado facilitado (contención del lactante con las manos del cuidador en la cabeza y las extremidades inferiores para mantener una posición "plegada") y envolver y arropar al lactante (envolver al lactante en un pañal para evitar el movimiento excesivo de las extremidades) son algunas de las estrategias más prometedoras que podrían reducir las conductas de dolor en los recién nacidos prematuros. La succión no nutritiva podría reducir las conductas de dolor en los recién nacidos a término. Ninguna de las estrategias analizadas redujo las conductas de dolor en los lactantes mayores con evidencia suficiente. La participación estructurada de los padres (padres instruidos en el uso de estrategias, como el acallar, el balanceo, las cosquillas o la distracción, sin recibir ningún material para ayudarles) tuvo una base de evidencia más sustancial, pero no tuvo efecto en la reducción de las conductas de dolor.
Introducción del tema de revisión
Los lactantes y niños pequeños están expuestos a varios procedimientos médicos dolorosos agudos (de corta duración) durante los tres primeros años de vida. Recibir estos procedimientos dolorosos sin estrategias adecuadas de control del dolor puede tener efectos negativos en su desarrollo.
¿Qué se quiso averiguar?
Se estudiaron varias estrategias de tratamiento del dolor (excluidos el método canguro, la sacarosa, la lactancia materna/leche materna y la música debido a las revisiones existentes sobre estas estrategias) después de procedimientos médicos agudos en recién nacidos prematuros, recién nacidos a término y lactantes mayores nacidos a término de hasta tres años de edad, para comprender cuán efectivas son estas estrategias para reducir el dolor.
¿Qué se hizo?
Se evaluaron 24 estrategias diferentes para reducir el dolor de los niños pequeños después de procedimientos médicos mediante estrategias de atención que no requieren medicación, como el uso de un chupete, envolver y arropar al niño y masajearlo. Se compararon los efectos reductores del dolor de estas estrategias con los de los grupos que no recibieron estrategias de control del dolor. Cuando fue posible, también se compararon los grupos que recibieron una estrategia con los que recibieron múltiples estrategias para ver si las estrategias múltiples conducían a una mayor reducción del dolor. Se analizó si existían diferencias en el impacto de las intervenciones en función de si el lactante acababa de someterse al procedimiento doloroso (fase de reactividad al dolor), en contraposición a si se estaba calmando tras el pico de angustia (fase de regulación inmediata del dolor).
Diferentes medidas de la intensidad del dolor (codificadas por enfermeros formados o por el personal de investigación) se convirtieron a una escala estándar para ayudar a los lectores a interpretar los resultados. La escala estándar varía de 0 a 21, siendo 0 ningún dolor y 21 dolor muy intenso.
¿Qué se encontró?
Esta revisión Cochrane actualizada incluyó 138 ensayos controlados aleatorizados (ensayos en los que los participantes se asignaron al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con 11 058 participantes sometidos a un procedimiento médico agudo doloroso. La succión no nutritiva, envolver y arropar al lactante, el plegado facilitado y la participación estructurada de los padres fueron las cuatro estrategias más estudiadas.
En los recién nacidos prematuros, hubo evidencia de que la succión no nutritiva, el plegado facilitado y envolver y arroparlo podrían reducir el dolor. En la escala estándar, los recién nacidos prematuros que reciben succión no nutritiva podrían, como promedio, puntuar 2 puntos menos que los recién nacidos prematuros que no reciben ninguna estrategia, tanto inmediatamente después del procedimiento doloroso como cuando se calman del pico de angustia. Los recién nacidos prematuros que reciben el plegado facilitado podrían, como promedio, puntuar 3,5 puntos menos inmediatamente después de un procedimiento doloroso y 2 puntos menos cuando se calman del pico de angustia en comparación con los recién nacidos prematuros que no recibieron estrategias de control del dolor. Aunque envolver y arropar al lactante no parece reducir las puntuaciones de dolor inmediatamente después del procedimiento doloroso, los recién nacidos prematuros arropados podrían puntuar, como promedio, 4 puntos menos que los recién nacidos que no reciben estrategias cuando se calman de la angustia.
En los recién nacidos a término, la succión no nutritiva podría reducir el dolor. En la escala estándar, los recién nacidos a término que reciben succión no nutritiva podrían, como promedio, puntuar 4 puntos menos inmediatamente después de un procedimiento doloroso y 5 puntos menos cuando se calman del pico de angustia, en comparación con los recién nacidos que no reciben estrategias de control del dolor.
La participación estructurada de los padres fue la estrategia más estudiada en lactantes mayores nacidos a término, pero la evidencia mostró que esta estrategia probablemente tiene poco o ningún efecto de reducción del dolor en este grupo de edad.
Los episodios adversos fueron muy poco frecuentes en todas estas estrategias. Tras la succión no nutritiva, un recién nacido prematuro vomitó y un recién nacido a término presentó niveles de oxígeno más bajos. No se produjeron episodios adversos tras envolver y arropar a los lactantes, el plegado facilitado ni la participación estructurada de los padres.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los resultados de esta revisión se basan en evidencia muy incierta. Muchos estudios eran demasiado pequeños o no hubo suficientes estudios sobre intervenciones particulares para tener confianza en los resultados de los desenlaces. También hubo inconsistencia entre los estudios porque la administración de intervenciones no farmacológicas varió ampliamente entre los ensayos en diferentes ámbitos. Muchos estudios también utilizaron métodos susceptibles de introducir errores en sus resultados. En general, ninguno de los análisis presentados en esta revisión se basó en evidencia suficiente para poder establecer conclusiones firmes (es decir, estudios de certeza alta de al menos dos grupos de investigación independientes).
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión se basa en la evidencia disponible hasta octubre de 2020. La búsqueda de estudios se actualizó hasta julio de 2022 y 33 estudios elegibles están pendientes de evaluación y se incorporarán a una futura actualización de esta revisión.
En general, la succión no nutritiva, el plegado facilitado y arropar al lactante podrían reducir las conductas de dolor en los neonatos prematuros. La succión no nutritiva también podría reducir las conductas de dolor en los neonatos a término. Ninguna intervención basada en un conjunto importante de evidencia resultó prometedora para reducir las conductas de dolor en los lactantes mayores. La mayoría de los análisis se basaron en grados de evidencia de certeza muy baja o baja y ninguno se basó en evidencia de certeza alta. Por lo tanto, la falta de confianza en la evidencia exigiría nuevos estudios de investigación antes de poder establecer conclusiones definitivas.
A pesar de la evidencia de las implicaciones a largo plazo que tiene el dolor no aliviado durante la infancia, es evidente que el dolor infantil todavía se controla de forma inadecuada o no se controla. El dolor controlado de forma inadecuada en la infancia, un periodo de desarrollo exponencial, puede tener implicaciones a lo largo de toda la vida. Por lo tanto, una revisión exhaustiva y sistemática de las estrategias de control del dolor es fundamental para un control adecuado del dolor infantil. Se trata de una actualización de una revisión publicada anteriormente en la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) (2015, número 12) con el mismo título.
Evaluar la eficacia y los eventos adversos de las intervenciones no farmacológicas para el dolor agudo del lactante y el niño (de hasta tres años de edad), con la exclusión del método canguro, la sacarosa, la lactancia materna/leche materna y la música.
Para esta actualización se realizaron búsquedas en CENTRAL, en las plataformas MEDLINE-Ovid, EMBASE-OVID, PsycINFO-OVID, CINAHL-EBSCO y en los sitios web de registro de ensayos (ClinicalTrials.gov; Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos) (de marzo de 2015 a octubre de 2020). Se completó una búsqueda de actualización en julio de 2022, pero los estudios identificados en ese momento se añadieron a "En espera de clasificación" para una futura actualización.
También se realizaron búsquedas en las listas de referencias y se estableció contacto con los investigadores a través de listas de distribución electrónicas.
Se incorporaron 76 nuevos estudios a la revisión.
Los participantes incluyeron lactantes desde el nacimiento hasta los tres años en ensayos controlados aleatorizados (ECA) o ECA cruzados (cross-over) que tenían una comparación de control ningún tratamiento. Los estudios fueron elegibles para inclusión en el análisis si comparaban una estrategia no farmacológica de tratamiento del dolor con un grupo control con ningún tratamiento (15 estrategias diferentes). Además, también se analizaron los estudios en los que se podía evaluar el efecto individual de agregar una estrategia no farmacológica de tratamiento del dolor a otra estrategia de tratamiento del dolor (es decir, efectos aditivos sobre una solución dulce, la succión no nutritiva o envolver y arropar al lactante) (tres estrategias). Los grupos control elegibles para estos estudios aditivos fueron solo solución dulce, solo succión no nutritiva o solo envolver al lactante, respectivamente. Por último, se describieron de forma cualitativa seis intervenciones que cumplían los criterios de elegibilidad para su inclusión en la revisión, pero no en el análisis.
Los desenlaces evaluados en la revisión fueron la respuesta al dolor (reactividad y regulación) y los eventos adversos. El nivel de certeza de la evidencia y el riesgo de sesgo se basaron en la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y en el método GRADE. Se analizó la diferencia de medias estandarizada (DME) mediante el método de la varianza inversa genérica para determinar los tamaños del efecto.
Se incluyó un total de 138 estudios (11 058 participantes) que incluyen 76 estudios nuevos adicionales para esta actualización. De estos 138 estudios, se analizaron 115 (9048 participantes) y se describieron cualitativamente 23 (2010 participantes). Se describieron de forma cualitativa los estudios que no se pudieron incluir en un metanálisis por ser los únicos estudios de su categoría o por problemas de información estadística. Aquí se presentan los resultados de los 138 estudios incluidos. Una DME de 0,2 representa un efecto pequeño, 0,5 un efecto moderado y 0,8 un efecto grande. Los umbrales para la interpretación de I 2 se establecieron de la siguiente manera: no importante (0% a 40%); heterogeneidad moderada (30% al 60%); heterogeneidad sustancial (50% al 90%); heterogeneidad considerable (75% al 100%). Los procedimientos agudos más estudiados fueron los pinchazos en el talón (63 estudios) y los pinchazos con agujas para administrar vacunas/vitaminas (35 estudios). Se consideró que la mayoría de los estudios tenían un alto riesgo de sesgo (103 de 138), y los problemas metodológicos más frecuentes se relacionaron con el cegamiento del personal y de los evaluadores de desenlaces. Se examinaron las respuestas al dolor durante dos fases de dolor separadas: reactividad al dolor (en los primeros 30 segundos tras el estímulo doloroso agudo) y regulación inmediata del dolor (después de los primeros 30 segundos tras el estímulo doloroso agudo). A continuación se presentan las estrategias con la base de evidencia más sólida para cada grupo etario.
En los neonatos prematuros, la succión no nutritiva podría reducir la reactividad al dolor (DME -0,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,03 a -0,11; efecto moderado; I 2 = 93%, heterogeneidad considerable) y mejorar la regulación inmediata del dolor (DME -0,61; IC del 95%: -0,95 a -0,27; efecto moderado; I 2 = 81%, heterogeneidad considerable), según evidencia de certeza muy baja. El plegado facilitado también podría reducir la reactividad al dolor (DME -1,01; IC del 95%: -1,44 a -0,58; efecto grande; I 2 = 93%, heterogeneidad considerable) y mejorar la regulación inmediata del dolor (DME -0,59; IC del 95%: -0,92 a -0,26; efecto moderado; I 2 = 87%, heterogeneidad considerable); sin embargo, este resultado también se basa en evidencia de certeza muy baja. Aunque es probable que arropar al lactante no reduzca la reactividad al dolor en los neonatos prematuros (DME -0,60; IC del 95%: -1,23 a 0,04; ningún efecto; I 2 = 91%, heterogeneidad considerable), se ha mostrado que posiblemente mejore la regulación inmediata del dolor (DME -1,21; IC del 95%: -2,05 a -0,38; efecto grande; I 2 = 89%, heterogeneidad considerable), sobre la base de evidencia de certeza muy baja.
En los neonatos a término, la succión no nutritiva podría reducir la reactividad al dolor (DME -1,13; IC del 95%: -1,57 a -0,68; efecto grande; I 2 = 82%, heterogeneidad considerable) y mejorar la regulación inmediata del dolor (DME -1,49; IC del 95%: -2,20 a -0,78; efecto grande; I 2 = 92%, heterogeneidad considerable), sobre la base de evidencia de certeza muy baja.
En los lactantes mayores nacidos a término, la intervención más estudiada fue la participación estructurada de los padres. Los resultados mostraron que esta intervención tiene poco o ningún efecto en la reducción de la reactividad al dolor (DME -0,18; IC del 95%: -0,40 a 0,03; ningún efecto; I 2 = 46%, heterogeneidad moderada) o en la mejoría de la regulación inmediata del dolor (DME -0,09; IC del 95%: -0,40 a 0,21; ningún efecto; I 2 = 74%, heterogeneidad sustancial), sobre la base de evidencia de certeza baja a moderada.
De estas cinco intervenciones más estudiadas, solo dos estudios observaron eventos adversos, concretamente vómitos (un neonato prematuro) y desaturación (un neonato a término hospitalizado en la UCIN) tras la intervención de succión no nutritiva. La presencia de una heterogeneidad considerable limitó la confianza en los resultados de ciertos análisis, al igual que la preponderancia de evidencia de certeza muy baja a baja según la evaluación con el método GRADE.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.