Pregunta de la revisión
Esta revisión resumió los estudios de investigación que compararon diferentes tipos de tratamientos farmacológicos de mantenimiento para embarazadas con dependencia de opiáceos
Mensajes clave:
La metadona y la buprenorfina pueden ser significativamente similares en cuanto a eficacia y seguridad en el tratamiento de las embarazadas con dependencia de opiáceos y sus recién nacidos. No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones a partir de la comparación entre la metadona y la morfina de liberación lenta. En general, el conjunto de evidencia es demasiado pequeño para establecer conclusiones firmes.
Antecedentes
Algunas mujeres continúan utilizando opiáceos cuando están embarazadas, aunque la heroína atraviesa fácilmente la placenta. En las mujeres con dependencia de opiáceos aumentan hasta seis veces las complicaciones obstétricas maternas y pueden dar a luz a recién nacidos de bajo peso. El recién nacido puede presentar abstinencia del narcótico (síndrome de abstinencia neonatal) y tener problemas de desarrollo. También se ha observado un aumento de la mortalidad neonatal y un aumento de 74 veces en el riesgo de síndrome de muerte súbita del neonato. El tratamiento de mantenimiento con metadona proporciona una concentración constante de opiáceos en la sangre de la embarazada y así previene los efectos adversos de las abstinencias repetidas en el feto. También se ha utilizado la buprenorfina.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está actualizada hasta el 18 de febrero de 2020.
Características de los estudios
Solo cuatro ensayos controlados aleatorizados con 271 participantes cumplieron los criterios de inclusión de la revisión: dos de Austria (mujeres ambulatorias), uno de los EE.UU. (mujeres hospitalizadas) y el cuarto un estudio multicéntrico e internacional realizado en Austria, Canadá y los EE.UU. Los ensayos duraron de 15 a 18 semanas. Tres compararon metadona con buprenorfina (223 participantes) y uno comparó metadona con morfina oral de liberación lenta (48 participantes).
Fuentes de financiación de los estudios
El National Institute on Drug Abuse financió dos estudios, uno de ellos recibió una subvención del alcalde de Viena, y en el cuarto estudio Schering Plough concedió un subsidio educativo al primer autor para que empleara el personal necesario para realizar el estudio.
Resultados clave
Esta revisión encontró pocas diferencias en los resultados maternos o neonatales en las embarazadas adictas a los opiáceos que recibieron tratamiento de mantenimiento con metadona, buprenorfina o morfina oral de liberación lenta desde una edad gestacional media de 23 semanas hasta el parto.
Cuando se compara la metadona con la buprenorfina, probablemente hay poca o ninguna diferencia en cuanto al número de mujeres que abandonan el tratamiento. Es posible que haya poca o ninguna diferencia entre el uso de una sustancia primaria y en el número de recién nacidos tratados por síndrome de abstinencia neonatal entre los grupos de metadona y buprenorfina. No existe seguridad de que los recién nacidos de madres que reciben buprenorfina puedan tener un mayor peso al nacer.
Cuando se comparó la metadona con la morfina oral de liberación lenta no hubo abandonos en el único estudio incluido. El consumo de heroína en el tercer trimestre puede ser menor con la morfina de liberación lenta. Sin embargo, puede haber poca o ninguna diferencia en cuanto al peso al nacer o en la duración del síndrome de abstinencia neonatal.
El número de participantes en los ensayos fue pequeño y puede que no sea suficiente para establecer conclusiones firmes. Todos los estudios incluidos finalizaron inmediatamente después del parto. No se observaron complicaciones graves.
Calidad de la evidencia
En la comparación de la metadona con la buprenorfina, la calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja debido a la inconsistencia de los resultados de los estudios en algunos desenlaces, las altas tasas de participantes que abandonaron los estudios y los pequeños tamaños de la muestra de los estudios incluidos. En la comparación de la metadona con la morfina de liberación lenta, la calidad de la evidencia fue baja debido al pequeño tamaño muestral del estudio.
La metadona y la buprenorfina pueden ser similares en cuanto a eficacia y seguridad en el tratamiento de las embarazadas con dependencia de opiáceos y sus recién nacidos. No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones a partir de la comparación entre la metadona y la morfina de liberación lenta. En general, el conjunto de evidencia es demasiado pequeño para establecer conclusiones firmes sobre la equivalencia de los tratamientos comparados. Todavía se necesitan ensayos controlados aleatorizados con un tamaño de la muestra adecuado que comparen diferentes tratamientos de mantenimiento.
La prevalencia del uso de opiáceos entre las embarazadas puede variar del 1% al 2% y puede alcanzar hasta el 21%. Solo en los Estados Unidos, entre las embarazadas que dan a luz en un hospital, se ha informado que el consumo de opiáceos se ha cuadruplicado entre 1999 y 2014 (Haight 2018). La heroína atraviesa la placenta y en las embarazadas con dependencia de opiáceos aumentan hasta seis veces las complicaciones obstétricas maternas que incluyen bajo peso al nacer, toxemia, hemorragia del tercer trimestre, presentación anómala, morbilidad puerperal, sufrimiento fetal y aspiración de meconio. Las complicaciones neonatales incluyen abstinencia del narcótico, deficiencia en el crecimiento posnatal, microcefalia, problemas neuroconductuales, aumento de la mortalidad neonatal y aumento de 74 veces del síndrome de muerte súbita del neonato. Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada por primera vez en 2008 y actualizada por última vez en 2013.
Evaluar la efectividad de cualquier tratamiento de mantenimiento solo o en combinación con una intervención psicosocial en comparación con ninguna intervención, otra intervención farmacológica o intervenciones psicosociales, en cuanto al estado de salud del niño, la mortalidad neonatal, la retención de las embarazadas en el tratamiento y la reducción del consumo de sustancias.
Se actualizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos hasta febrero de 2020: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Alcohol y drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y Web of Science. También se realizaron búsquedas en cinco registros de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados que evaluaron la eficacia de cualquier tratamiento farmacológico de mantenimiento para las embarazadas con dependencia de opiáceos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se encontraron cuatro ensayos con 271 embarazadas. Tres compararon metadona con buprenorfina y uno metadona con morfina oral de liberación lenta. En tres de cuatro estudios la ocultación de la asignación fue adecuada y fueron doble ciego. El mayor defecto de los estudios incluidos fue el sesgo de desgaste: tres de cuatro tuvieron una alta tasa de desgaste (30% a 40%), con desequilibrio entre los grupos.
Metadona versus buprenorfina:
Probablemente no hubo evidencia de una diferencia en la tasa de abandono del tratamiento (razón de riesgos [RR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,37 a 1,20; tres estudios, 223 participantes, evidencia de calidad moderada). Es posible que no haya evidencia de una diferencia en el uso de sustancias primarias entre la metadona y la buprenorfina (RR 1,81; IC del 95%: 0,70 a 4,68; dos estudios, 151 participantes, evidencia de calidad baja). El peso al nacer puede ser mayor en el grupo de buprenorfina en los dos ensayos que informaron datos (DM -530,00 g; IC del 95%: -662,78 a -397,22; un estudio, 19 participantes; y DM -215,00 g; IC del 95%: -238,93 a -191,07; un estudio, 131 participantes), aunque no fue posible agrupar los resultados debido a que la heterogeneidad fue muy alta (evidencia de calidad muy baja). En el tercer estudio se informó de que no hubo evidencia de diferencias. Se encontró que puede no haber evidencia de una diferencia en la puntuación de Apgar (DM -0,00; IC del 95%: -0,03 a 0,03; dos estudios, 163 participantes; evidencia de calidad baja). En los estudios se utilizaron muchas medidas para evaluar el síndrome de abstinencia neonatal. El número de recién nacidos tratados por síndrome de abstinencia neonatal, que es el resultado más crítico, puede no diferir entre los grupos (RR 1,19; IC del 95%: 0,87 a 1,63; tres estudios, 166 participantes, evidencia de calidad baja).
Solo un estudio que comparó metadona con buprenorfina informó sobre los efectos secundarios. Se encontró que puede no haber evidencia de una diferencia en el número de madres con eventos adversos (EA) graves (RR 1,69; IC del 95%: 0,75 a 3,83; 175 participantes, evidencia de calidad baja) y puede no haber diferencias en el número de recién nacidos con EA graves (RR 4,77; IC del 95%: 0,59; 38,49; 131 participantes, evidencia de calidad baja).
Metadona versus morfina de liberación lenta:
No hubo abandonos en los grupos de tratamiento. La morfina de liberación lenta por vía oral puede ser superior a la metadona para la abstinencia del consumo de heroína durante el embarazo (RR 2,40; IC del 95%: 1,00 a 5,77; un estudio, 48 participantes, evidencia de calidad baja).
En la comparación entre la metadona y la morfina de liberación lenta, no se informaron efectos secundarios en la madre. En cambio, un niño del grupo de metadona presentó apnea central y un niño del grupo de morfina presentó apnea obstructiva (evidencia de calidad baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.