Pregunta de la revisión
¿Cuál es el método más efectivo para la preparación del endometrio en mujeres que se someten a transferencias de embriones con embriones congelados o embriones obtenidos de ovocitos de donantes?
Antecedentes
Las parejas se someten a tratamientos de infertilidad debido a factores masculinos, femeninos o infertilidad inexplicable. Tras un ciclo infructuoso de FIV con embriones frescos, se puede realizar una transferencia de embriones descongelados si se dispone de embriones congelados. Una preparación hormonal adecuada del endometrio es fundamental para optimizar las posibilidades de embarazo en los ciclos de reemplazo de óvulos de donante y de embriones congelados. Varios investigadores han probado diferentes medicamentos y vías de administración para optimizar las tasas de implantación y, por consiguiente, mejorar las tasas de éxito de los procedimientos de transferencia de embriones: los ciclos estimulados (para generar estradiol endógeno), los ciclos programados (al administrar estradiol exógeno) o los ciclos naturales (al permitir que los ovarios produzcan estradiol sin estimulación) son algunas de las opciones; también se evaluó la posibilidad de evitar la ovulación espontánea con agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), o de utilizar algunos otros fármacos como la aspirina o los corticoides, que podrían mejorar la receptividad del endometrio.
Características de los estudios
Se encontraron 31 ensayos controlados aleatorizados que compararon diferentes intervenciones como la dosis y la vía de administración de los estrógenos y los progestágenos, la administración de fármacos que impiden que la paciente ovule de manera prematura (agonistas de la GnRH) y la administración de otros fármacos para mejorar el endometrio en 5426 mujeres. La evidencia está actualizada hasta junio de 2020.
Resultados clave
No es seguro que un ciclo estimulado (con letrozol) comparado con un ciclo programado para la preparación del endometrio, mejore los nacidos vivos. La evidencia indica que si se supone que la probabilidad de un nacido vivo luego de un ciclo programado es del 24%, la probabilidad luego de un ciclo estimulado estaría entre el 13% y el 51%. Tampoco existe seguridad acerca del impacto en la tasa de aborto espontáneo y el grosor del endometrio. Un ciclo estimulado podría mejorar la tasa de embarazo clínico. No hay datos disponibles sobre los embarazos múltiples, la cancelación de ciclos y otros efectos adversos.
No es seguro que un ciclo natural mejore la tasa de nacidos vivos, la tasa de embarazos, la tasa de abortos espontáneos y el grosor del endometrio, en comparación con un ciclo programado. No hay datos disponibles para todos los demás desenlaces.
No se conoce con certeza si los estrógenos transdérmicos (administrados a través de la piel) comparados con los orales (por la boca) mejoran la tasa de embarazo clínico y la tasa de aborto espontáneo. No hay datos disponibles para los otros desenlaces de esta comparación.
Empezar con el progestágeno el día de la recuperación de los ovocitos de donante o al día siguiente probablemente aumenta la tasa de embarazo clínico y probablemente reduce la tasa de cancelación del ciclo. No es seguro que reduzca la tasa de aborto espontáneo. No hay datos disponibles para todos los demás desenlaces.
Un ciclo con agonista de la GnRH comparado con uno sin este fármaco podría mejorar la tasa de nacidos vivos. No existe seguridad acerca del efecto de un ciclo de GnRH comparado con ninguna GnRH con respecto a los desenlaces de tasa de embarazo clínico, tasa de aborto y grosor del endometrio. Ningún estudio informó sobre los otros desenlaces de esta comparación.
No es seguro que algún agonista de la GnRH sea mejor que otro: un ciclo con leuprolida diario o con triptorelina de depósito mejora la tasa de embarazo clínico, ni si el acetato de leuprolida diario o la nafarelina diaria reduce la tasa de aborto espontáneo. No se informaron otros desenlaces.
Los antagonistas de la GnRH comparados con los agonistas probablemente mejoran la tasa de embarazo clínico. No es seguro el efecto sobre la tasa de aborto espontáneo y la tasa de embarazos múltiples. Ningún estudio informó sobre los otros desenlaces.
No es seguro que un ciclo con aspirina comparado con un ciclo sin este fármaco, mejore los nacidos vivos, la tasa de embarazos clínicos o el grosor del endometrio. No hay datos disponibles para todos los demás desenlaces.
Tampoco se conoce con certeza si un ciclo con corticoides comparado con un ciclo sin corticoides mejora la tasa de nacidos vivos, la tasa de embarazos clínicos o la tasa de abortos espontáneos. Ningún estudio informó sobre los otros desenlaces.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue moderada a muy baja. Las limitaciones principales de la evidencia fueron el informe deficiente de los métodos de estudio y la falta de precisión de los hallazgos para los nacidos vivos.
No hay evidencia suficiente sobre la administración de cualquier intervención en particular para la preparación del endometrio en mujeres que se someten a ciclos de donantes frescos y a transferencias de embriones congelados. En las transferencias de embriones congelados, evidencia de calidad baja mostró que las tasas de embarazo clínico podrían mejorar en un ciclo estimulado en comparación con uno programado, y no existe seguridad sobre el efecto cuando se compara un ciclo programado con un ciclo natural. Las tasas de cancelación de ciclos se reducen probablemente en un ciclo natural. Aunque la administración de un agonista de la GnRH, en comparación con no administrarlo, podría mejorar las tasas de nacidos vivos, las tasas de embarazo clínico probablemente mejorarán en un ciclo de antagonista de la GnRH en comparación con un ciclo de agonista.
En los ciclos sincronizados de donantes de ovocitos frescos, la tasa de embarazo clínico probablemente mejora y las tasas de cancelación del ciclo se reducen al iniciar el progestágeno el mismo día o el día siguiente a la recuperación de los ovocitos de la donante.
Se necesitan estudios con una potencia estadística suficiente para evaluar con mayor exactitud cada uno de los tratamientos.
Un ciclo de transferencia de embriones congelados (TEC) es cuando uno o más embriones (congelados durante un ciclo de tratamiento anterior) se descongelan y se transfieren al útero. Algunas mujeres se someten a ciclos de transferencia de embriones (TE) frescos con embriones obtenidos de ovocitos donados. En ambas situaciones, el endometrio se prepara con estrógeno y progestágeno a diferentes dosis y por diversas vías de administración.
Evaluar cuál es la preparación del endometrio más efectiva en pacientes sometidas a transferencia de embriones congelados o de embriones de ovocitos donados, con relación a la tasa posterior de nacidos vivos (TNV).
En junio de 2020 se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, LILACS, en los registros de ensayos y en los resúmenes de las reuniones de las sociedades de reproducción, junto con la verificación de las referencias y el contacto con los autores de los estudios y los expertos en la materia para identificar estudios adicionales.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la preparación del endometrio en pacientes sometidas a ciclos de embriones frescos de donantes y a transferencias de embriones congelados.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. Se analizaron todas las intervenciones disponibles versus placebo, ningún tratamiento o entre ellas. El desenlace principal de la revisión fue la tasa de nacidos vivos. Los desenlaces secundarios fueron los embarazos clínicos y múltiples, el aborto espontáneo, la cancelación de ciclos, el grosor del endometrio y los efectos adversos.
Se incluyeron 31 ECA (5426 mujeres). La evidencia fue de calidad moderada a muy baja: las principales limitaciones fueron el grave riesgo de sesgo debido al informe deficiente de los métodos y la imprecisión grave.
Ciclo estimulado versus ciclo programado
No se conoce con certeza si un ciclo estimulado con letrozol comparado con un ciclo programado, para la preparación del endometrio, mejora la TNV (odds ratio [OR] 1,26; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,49 a 3,26; 100 participantes; un estudio; evidencia de calidad muy baja).
La estimulación con hormona folículo estimulante (FSH), letrozol o citrato de clomifeno podría mejorar la tasa de embarazo clínico (TEC) (OR 1,63; IC del 95%: 1,12 a 2,38; 656 participantes; cinco estudios; I2 = 11%; evidencia de calidad baja). No se conoce con certeza si reducen la tasa de aborto espontáneo (TAE) (OR 0,79; IC del 95%: 0,36 a 1,71; 355 participantes; tres estudios; I2 = 0%; evidencia de calidad muy baja). El grosor del endometrio (GE) se podría reducir con el citrato de clomifeno (diferencia de medias [DM] -1,04; IC del 95%: -1,59 a -0,49; 92 participantes; un estudio; evidencia de calidad baja). No se informaron otros desenlaces.
Ciclo natural versus ciclo programado
No se conoce con certeza el efecto de un ciclo natural versus programado para la TNV (OR 0,97; IC del 95%: 0,74 a 1,28; 1285 participantes; cuatro estudios; I2 = 0%; evidencia de calidad muy baja) y la TEC (OR 0,79; IC del 95%: 0,62 a 1,01; 1249 participantes; cinco estudios; I2 = 60%; evidencia de calidad muy baja), mientras que un ciclo natural probablemente reduce la tasa de cancelación del ciclo (TCC) (OR 0,60; IC del 95%: 0,44 a 0,82; 734 participantes; un estudio; evidencia de calidad moderada). No es seguro el efecto sobre la TAE y el GE. Ningún estudio informó sobre otros desenlaces.
Estrógenos transdérmicos versus orales
A partir de la evidencia de calidad baja, no se conoce con certeza el efecto que tienen los estrógenos transdérmicos en comparación con los estrógenos orales sobre la TEC (OR 0,86; IC del 95%: 0,59 a 1,25; 504 participantes; tres estudios; I2 = 58%) o la TAE (OR 0,55; IC del 95%: 0,27 a 1,09; 414 participantes; dos estudios; I2 = 0%). No se informaron otros desenlaces.
Día de inicio de la administración de progestágeno
Cuando se realiza una TE fresca con ovocitos donados en un ciclo sincronizado en el que se inicia el progestágeno el día de la recogida de ovocitos o el día después de la recogida de ovocitos, en comparación con las mujeres que inician el progestágeno el día anterior a la recogida de ovocitos, probablemente se aumenta la TEC (OR 1,87; IC del 95%: 1,13 a 3,08; 282 participantes; un estudio, evidencia de calidad moderada). No es seguro el efecto sobre la tasa de embarazos múltiples (TEM) o la TAE. Probablemente reduce la TCC (OR 0,28; IC del 95%: 0,11 a 0,74; 282 participantes; un estudio; evidencia de calidad moderada). Ningún estudio informó sobre otros desenlaces.
Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) versus control
Un ciclo con agonista de GnRH comparado con un ciclo sin este fármaco puede mejorar la TNV (OR 2,62; IC del 95%: 1,19 a 5,78; 234 participantes; un estudio; evidencia de calidad baja). A partir de evidencia de calidad baja no se conoce con certeza el efecto sobre la TEC (OR 1,08; IC del 95%: 0,82 a 1,43; 1289 participantes; ocho estudios; I2 = 20%), la TAE (OR 0,85; IC del 95%: 0,36 a 2.00; 828 participantes; cuatro estudios; I2 = 0%), la TCC (OR 0,49; IC del 95%: 0,21 a 1,17; 530 participantes; dos estudios; I2 = 0%) y el GE (DM -0,08; IC del 95%: -0,33 a 0,16; 697 participantes; cuatro estudios; I2 = 4%). Ningún estudio informó sobre otros desenlaces.
Entre diferentes agonistas de la GnRH
A partir de evidencia de calidad muy baja no se conoce si los ciclos entre diferentes agonistas de la GnRH mejoran la TEC o la TAE. Ningún estudio informó sobre otros desenlaces.
Agonistas de la GnRH versus antagonistas de la GnRH
Los antagonistas de la GnRH comparados con los agonistas probablemente mejoran la TEC (OR 0,62; IC del 95%: 0,42 a 0,90; 473 participantes; un estudio; evidencia de calidad moderada). No es seguro el efecto sobre la TAE y la TEC. Ningún estudio informó sobre otros desenlaces.
Aspirina versus control
A partir de evidencia de calidad muy baja, no se conoce si un ciclo con aspirina o sin este fármaco mejora la TNV, la TEC o el GE.
Corticosteroides versus control
A partir de evidencia de calidad muy baja no se conoce si un ciclo con corticosteroides comparado con uno sin corticosteroides mejora la TNV, la TEC o la TAE. Ningún estudio informó sobre otros desenlaces.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.