¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si el medicamento antipalúdico pironaridina-artesunato es eficaz y seguro para tratar casos no complicados de un tipo importante de paludismo (P falciparum). Se recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y se encontraron diez estudios.
Mensajes clave
La pironaridina-artesunato es efectiva para el tratamiento del paludismo no complicado por P falciparum. La pironaridina-artesunato es por lo general segura, pero algunas personas que la reciben presentan análisis de sangre que indican daño hepático. Este daño no parece ser duradero ni provocar enfermedad.
¿Qué se estudió en la revisión?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el paludismo se trate con combinaciones de medicamentos llamadas tratamientos combinados con artemisinina (TCA). La pironaridina-artesunato es un nuevo TCA. Los nuevos TCA son necesarios para tratar el paludismo que se ha vuelto resistente a los TCA disponibles actualmente y para ayudar a prevenir que el paludismo se vuelva más resistente al tratamiento.
Se comparó pironaridina-artesunato versus otros TCA para evaluar su efectividad frente al paludismo por P falciparum y se comparó pironaridina-artesunato y pironaridina sola con otros medicamentos para evaluar su seguridad.
¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?
Se incluyeron cinco estudios en el análisis de efectividad del tratamiento. Cuatro estudios compararon pironaridina-artesunato versus arteméter-lumefantrina en adultos y niños de todas las edades en África y Asia. Un estudio comparó pironaridina-artesunato con artesunato-amodiaquina en adultos y niños mayores de África y otro estudio comparó pironaridina-artesunato con mefloquina más artesunato en adultos y niños mayores de África y Asia. Se incluyeron otros cinco estudios en el análisis de seguridad de los medicamentos.
La pironaridina-artesunato trató de forma efectiva el paludismo no complicado por P falciparum y podría ser igual o mejor que los TCA existentes (evidencia de certeza baja a moderada). La pironaridina-artesunato aumenta el riesgo de que los análisis de sangre indiquen una lesión hepática leve (evidencia de certeza moderada a alta). No se encontró evidencia de que ninguna lesión hepática fuese grave o irreversible. No se sabe cómo podría afectar la pironaridina-artesunato a las personas que ya presentan daño hepático.
Se encontraron dos ensayos que incluyeron exclusivamente a niños menores de 12 años de edad con un total de 732 participantes. Al incluir solo los datos de estos ensayos, no se encontraron diferencias en la efectividad o la seguridad del tratamiento entre la pironaridina-artesunato y el arteméter-lumefantrina.
Se identificaron otros siete estudios que proporcionaron datos observacionales sobre la seguridad de la pironaridina. Los datos de estos estudios permitieron aumentar la población en la cual se evaluó la seguridad. Los datos observacionales no indicaron un exceso de efectos adversos importantes.
¿Cuál es el grado de actualización de la revisión?
Se buscaron estudios que se hubieran publicado hasta el 27 de octubre de 2021.
La pironaridina-artesunato fue eficaz contra el paludismo no complicado por P falciparum, logró una tasa de fracaso del tratamiento ajustada por la PCR menor del 5% a los 28 y 42 días y podría ser igual o mejor que otros TCA comercializados.
La pironaridina-artesunato aumenta el riesgo de episodios de aumento anómalo de la ALT. Los datos observacionales no señalaron un exceso de efectos adversos clínicamente importantes.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los tratamientos combinados con artemisinina (TCA) para tratar el paludismo no complicado por Plasmodium falciparum. Las inquietudes en cuanto a la resistencia a la artemisinina han dado lugar a iniciativas globales para desarrollar nuevos fármacos asociados con el objetivo de proteger los derivados de la artemisinina en el TCA. La pironaridina-artesunato es un TCA nuevo.
Evaluar la eficacia de la pironaridina-artesunato en comparación con los TCA alternativos para tratar a las personas con paludismo no complicado por P falciparum y evaluar la seguridad de la pironaridina-artesunato y otros tratamientos con pironaridina en comparación con tratamientos alternativos.
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), publicado en la Biblioteca Cochrane; MEDLINE; Embase y LILACS. También se buscaron ensayos en curso y completados recientemente en ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS, y el registro ISRCTN. La fecha de la última búsqueda fue el 27 de octubre de 2021.
Para el análisis de la eficacia se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de pironaridina-artesunato para tratar el paludismo no complicado por P falciparum. Para el análisis de seguridad, se incluyeron los ECA que utilizaron la pironaridina sola o en combinación con cualquier otro antipalúdico. Además de estos análisis, se llevó a cabo una revisión sistemática independiente que resumía los datos sobre la seguridad de los estudios no aleatorizados (ENA) de cualquier paciente que recibiera pironaridina (revisión de la seguridad en los ENA).
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron todos los datos y evaluaron la certeza de la evidencia. Se realizó el metanálisis de los datos para calcular las razones de riesgos (RR) para los fracasos del tratamiento entre las comparaciones y para los desenlaces de seguridad entre y en las comparaciones.
Se incluyeron diez ECA relevantes. Siete ECA fueron cofinanciados por Shin Poong Pharmaceuticals y tres fueron financiados por organismos públicos.
Análisis de eficacia (ECA)
Para el análisis de eficacia se identificaron cinco ECA que incluyeron 5711 participantes. Entre ellos había 4465 participantes de 13 lugares de África y 1246 participantes de cinco lugares de Asia. El análisis incluyó a 541 niños de menos de cinco años. En general, la pironaridina-artesunato tuvo una tasa de fracaso del tratamiento ajustada por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) menor del 5%. Se evaluó la pironaridina-artesunato versus lo siguiente.
• Arteméter-lumefantrina. La pironaridina-artesunato podría funcionar mejor para los fracasos ajustados por la PCR en el día 28 (RR 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 1,31; cuatro ECA, 3068 participantes; evidencia de certeza baja); para los fracasos no ajustados en el día 28 (RR 0,27; IC del 95%: 0,13 a 0,58; cuatro ECA, 3149 participantes; evidencia de certeza baja); y para los fracasos no ajustados en el día 42 (RR 0,61; IC del 95%: 0,46 a 0,82; cuatro ECA, 3080 participantes, evidencia de certeza baja). Para los fracasos ajustados por la PCR en el día 42, podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos (RR 0,86; IC del 95%: 0,49 a 1,51; cuatro ECA, 2575 participantes, evidencia de certeza baja).
• Artesunato-amodiaquina. La pironaridina-artesunato podría funcionar mejor para los fracasos ajustados por la PCR en el día 28 (RR 0,55; IC del 95%: 0,11 a 2,77; un ECA, 1245 participantes; evidencia de certeza baja); probablemente funciona mejor para los fracasos no ajustados en el día 28 (RR 0,49; IC del 95%: 0,30 a 0,81; un ECA, 1257 participantes, evidencia de certeza moderada); podría suponer una diferencia escasa o nula para los fracasos ajustados por la PCR en el día 42 (RR 0,98; IC del 95%: 0,20 a 4,83; un ECA, 1091 participantes, evidencia de certeza baja); y probablemente supone una diferencia escasa o nula para los fracasos no ajustados en el día 42 (RR 0,98; IC del 95%: 0,78 a 1,23; un ECA, 1235 participantes; evidencia de certeza moderada).
• Mefloquina más artesunato. La pironaridina-artesunato podría funcionar mejor para los fracasos ajustados por la PCR en el día 28 (RR 0,37; IC del 95%: 0,13 a 1,05; un ECA, 1117 participantes; evidencia de certeza baja); probablemente funciona mejor para los fracasos no ajustados en el día 28 (RR 0,36; IC del 95%: 0,17 a 0,78; un ECA, 1120 participantes, evidencia de certeza moderada); podría suponer una diferencia escasa o nula para los fracasos no ajustados en el día 42 (RR 0,84; IC del 95%: 0,54 a 1,31; un ECA, 1059 participantes, evidencia de certeza baja); pero podría conllevar mayores fracasos ajustados por la PCR en el día 42 (RR 1,80; IC del 95%: 0,90 a 3,57; un ECA, 1037 participantes; evidencia de certeza baja).
Análisis de seguridad (ECA)
Para el análisis de seguridad de los ECA se identificaron ocho ECA, uno de los cuales estaba delimitado por el lugar del estudio, que compararon la pironaridina-artesunato con otros antipalúdicos. La pironaridina-artesunato se asoció con un aumento de las enzimas hepáticas en comparación con otros antipalúdicos: alanina aminotransferasa (ALT) (RR 3,59; IC del 95%: 1,76 a 7,33; ocho ECA, 6669 participantes; evidencia de certeza alta) y aspartato transaminasa (AST) (RR 2,22; IC del 95%: 1,12 a 4,41; ocho ECA, 6669 participantes; evidencia de certeza moderada). No se demostró tal efecto con la bilirrubina (RR 1,03; IC del 95%: 0,49 a 2,18; siete ECA, 6384 participantes; evidencia de certeza moderada). Se comunicó un caso en el que la ALT elevada se dio con la bilirrubina elevada. Ningún estudio informó sobre lesión hepática grave inducida por los fármacos. Las alteraciones electrocardiográficas (ECG) fueron menos frecuentes con pironaridina-artesunato en comparación con otros antipalúdicos. No se identificaron otros problemas de seguridad.
Revisión de la seguridad en los ENA
Una revisión sobre la seguridad en los ENA permitió aumentar la población en la cual se evaluó la seguridad. Se incluyeron siete estudios con 9546 participantes: cinco estudios observacionales de un solo grupo, un estudio de cohortes de monitorización de eventos y un estudio de aumento gradual de la dosis. Todos los estudios proporcionaron datos sobre la frecuencia de eventos adversos; un pequeño número de participantes experimentó eventos adversos graves y efectos adversos relacionados con la pironaridina: media de eventos adversos graves 0,37%; relacionados con el fármaco 9,0%. En dos estudios que informaron sobre los aumentos de las enzimas hepáticas, pequeños porcentajes de participantes (2,4% y 14,1%, respectivamente) experimentaron aumentos de ALT, AST o bilirrubina en el día 7; sin embargo, fueron pequeños aumentos que volvieron a la normalidad en el día 42.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.