Antecedentes
La Organización Mundial de la Salud define las enfermedades crónicas como "problemas de salud que requieren una n tratamiento continuo durante un período de años o décadas". Muchas personas con una afección o problema de salud crónico tienen más de una afección crónica de salud, lo que se conoce como multimorbilidad. Esto generalmente significa que las personas podrían tener cualquier combinación posible de problemas de salud, pero en algunos estudios las combinaciones de enfermedades están predefinidas para dirigirse a combinaciones frecuentes como la diabetes y las enfermedades cardíacas. Este tipo de estudios se denominan estudios de comorbilidad. Se sabe poco acerca de la efectividad de las intervenciones para mejorar los desenlaces para las personas con multimorbilidad. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.
Pregunta de la revisión
El objetivo de esta revisión fue identificar y resumir la evidencia existente sobre la efectividad de las intervenciones para mejorar los resultados clínicos y de salud mental y los resultados comunicados por los pacientes, incluida la calidad de vida relacionada con la salud para las personas conmultimorbilidad en la atención primaria y en los ámbitos comunitarios.
Descripción de las características de los estudio
Se realizaron búsquedas en la bibliografía hasta septiembre de 2015 y se identificaron 17 ensayos controlados aleatorizados generalmente bien diseñados que cumplían con los criterios de elegibilidad. Nueve de estos estudios se centraron en combinaciones específicas de afecciones de la salud (estudios de comorbilidad), por ejemplo, diabetes y enfermedades cardíacas. Los otros ocho estudios incluyeron personas con una amplia variedad de afecciones (estudios de multimorbilidad), aunque tendieron a centrarse en las personas de edad avanzada. La mayoría de los estudios examinaron intervenciones que incluían cambios en la organización de la atención, aunque algunos estudios tenían intervenciones más centradas en los pacientes. Todos los estudios tenían fuentes de financiación gubernamentales o benéficas.
Resultados clave
En general, los resultados con respecto a la efectividad de las intervenciones fueron mixtos. No hubo mejorías positivas claras en los desenlaces clínicos, el uso de los servicios sanitarios, el cumplimiento de la medicación, las conductas de salud relacionadas con los pacientes, las conductas de los profesionales de la salud o los costes. Hubo mejorías modestas en los desenlaces de salud mental de siete estudios dirigidos a personas con depresión. Los resultados indicaron que las intervenciones podrían mejorar los desenlaces funcionales en los estudios que informaron de estos desenlaces. En general, los resultados indican que es difícil mejorar los desenlaces para las pacientes con múltiples afecciones. La revisión sugiere que las intervenciones diseñadas para tratar factores de riesgo específicos (por ejemplo, el tratamiento de la depresión) podrían ser más efectivas. Se necesitan más estudios sobre este tema, en particular sobre las personas con multimorbilidad en general en todos los intervalos de edad.
Calidad/certeza de la evidencia
Todos los estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorizados. La calidad general de estos estudios fue buena, aunque muchos no informaron completamente sobre todas las posibles fuentes de sesgo. Como las definiciones de la multimorbilidad varían entre los estudios, el potencial para combinar razonablemente los resultados de los estudios y extraer conclusiones generales es limitado. En general, se juzgó que la certeza o confianza que se puede tener en los resultados de esta revisión es moderada, pero debido al escaso número de estudios y a los resultados contradictorios, se reconoce la incertidumbre restante y el potencial de que los estudios futuros puedan cambiar nuestras conclusiones.
Esta revisión identifica la evidencia emergente que apoya la política para el tratamiento de las personas con multimorbilidad y comorbilidades comunes en la atención primaria y los ámbitos comunitarios. Todavía existen dudas acerca de la efectividad de las intervenciones para las personas con multimorbilidad en general debido al número relativamente pequeño de ECA realizados en esta área hasta la fecha, con resultados mixtos en general. Es posible que los resultados cambien con la inclusión de ensayos grandes y bien organizados en las actualizaciones futuras. Los resultados sugieren una mejoría en los desenlaces de salud si las intervenciones pueden dirigirse a factores de riesgo como la depresión en personas con multimorbilidad.
Muchos pacientes con enfermedades crónicas presentan más de una afección crónica, y esto se denomina multimorbilidad. También se utiliza el término comorbilidad, pero ahora este significa que existe una afección índice definida con otras afecciones relacionadas, por ejemplo, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. También se usa cuando hay combinaciones de enfermedades definidas que comúnmente coexisten, por ejemplo diabetes y depresión. Aunque este fenómeno no es nuevo, hay un mayor reconocimiento de su repercusión y la importancia de mejorar los desenlaces para los individuos afectados. Hasta la fecha la investigación en esta área se ha centrado principalmente en la epidemiología descriptiva y la evaluación del impacto. Ha habido una exploración limitada de la efectividad de las intervenciones para mejorar los desenlaces para las personas con multimorbilidad.
Determinar la efectividad de las intervenciones orientadas a los servicios sanitarios o a los pacientes diseñadas para mejorar los desenlaces en las personas con multimorbilidad en la atención primaria y en los ámbitos comunitarios. La multimorbilidad se definió como la presencia de dos o más afecciones crónicas en un mismo individuo.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y otras siete bases de datos hasta el 28 de septiembre de 2015. También se realizaron búsquedas en la literatura gris y se consultó a expertos en el área para obtener estudios completados o en curso.
Dos autores de la revisión de forma independiente buscaron y seleccionaron los estudios para su inclusión. Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos clínicos no aleatorizados, los estudios controlados del tipo antes y después (CAD) (before and after studies) y los análisis de series de tiempo interrumpido (STI) que evaluaron las intervenciones para mejorar los desenlaces para los pacientes con multimorbilidad en la atención primaria y en el ámbito comunitario. La multimorbilidad se definió como la presencia de dos o más afecciones crónicas en un mismo individuo. Esto incluye estudios en los que los participantes pueden tener combinaciones de cualquier enfermedad o tener combinaciones de enfermedades comunes predefinidas (comorbilidad), por ejemplo, hipertensión y cardiopatía. La comparación fue la atención habitual proporcionada en ese contexto.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos, evaluaron la calidad de los estudios y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Cuando fue posible se realizaron metanálisis de los resultados y se realizó una síntesis narrativa de los resultados restantes. Se presentan los resultados en una tabla y un formato tabular de "Resumen de resultados" para mostrar el tamaño de los efectos en todos los tipos de desenlaces.
Se identificaron 17 ECA que examinaron una variedad de intervenciones complejas para personas con multimorbilidad. Nueve estudios se centraron en afecciones comórbidas definidas con énfasis en la depresión, la diabetes y las cardiopatías. Los estudios restantes se centraron en la multimorbilidad, en general en pacientes mayores. En 11 estudios, el elemento de intervención predominante fue un cambio en la organización de la prestación de la atención, generalmente a través del control de casos o de un trabajo de equipo multidisciplinario mejorado. En seis estudios, las intervenciones se orientaron predominantemente hacia los pacientes, por ejemplo, intervenciones educativas o de apoyo al autocuidado entregadas directamente a los participantes. En general, la confianza en los resultados con respecto a la efectividad de las intervenciones varió de baja a alta. Hubo poca o ninguna diferencia en los desenlaces clínicos (según evidencia de certeza moderada). Los desenlaces de salud mental mejoraron (según evidencia de certeza alta) y hubo reducciones modestas en las puntuaciones medias de depresión para los estudios de comorbilidad que se dirigieron a los participantes con depresión (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,41; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,63 a -0,2). Es probable que hubiera una ligera mejoría en los desenlaces informados por el paciente (evidencia de certeza moderada). La intervención podría suponer poca o ninguna diferencia en el uso de los servicios sanitarios (evidencia de certeza baja), podría mejorar ligeramente la adherencia a la medicación (evidencia de certeza baja), probablemente mejora ligeramente los comportamientos de salud relacionados con el paciente (evidencia de certeza moderada) y probablemente mejora el comportamiento del profesional en cuanto a la actitud de prescripción y la calidad de la atención (evidencia de certeza moderada). Los datos de costes fueron limitados.
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