Pregunta de la revisión
Los autores de la revisión Cochrane evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes técnicas de entrada laparoscópica en cirugía ginecológica y no ginecológica.
Antecedentes
La laparoscopia es un procedimiento que utiliza un laparoscopio (un tubo delgado con una luz y una cámara en el extremo, similar a un telescopio) que se inserta bajo anestesia general a través de un corte o incisión pequeña (0,5 cm a 1 cm) en, o cerca, del ombligo. La cámara puede proyectar imágenes en pantallas externas, lo que permite que los cirujanos visualicen directamente los órganos pelvianos y abdominales. Este procedimiento permite la realización de una cirugía mínimamente invasiva que utiliza herramientas quirúrgicas mucho más pequeñas, sin la necesidad de incisiones grandes. Cuando se realiza la laparoscopia, se bombea gas suavemente en el abdomen para aumentar el espacio de trabajo para la cámara y las herramientas. El método por el cual se realizan las incisiones para introducir el laparoscopio puede influir en la probabilidad de complicaciones.
Aunque la laparoscopia por lo general es segura, una minoría de los pacientes presenta complicaciones potencialmente mortales que incluyen lesión a los vasos sanguíneos circundantes o el intestino. Estas complicaciones ocurren con frecuencia durante el primer paso del procedimiento, cuando se perfora la pared abdominal con instrumentos especializados para introducir el gas. Diferentes médicos utilizan instrumentos y técnicas especializadas diversas.
Características de los estudios
Los autores de la revisión sistemática incluyeron 57 ensayos controlados aleatorios con un total de 9865 pacientes sometidos a laparoscopia. Los ECA compararon 25 técnicas diferentes de entrada laparoscópica. Los pacientes incluidos en la revisión fueron hombres, mujeres y niños que requirieron cirugía laparoscópica por varios trastornos ginecológicos y no ginecológicos. La mayoría de estos estudios incluyeron a pacientes de bajo riesgo, y muchos estudios excluyeron a los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) alto y cirugía abdominal anterior. Cincuenta y tres de 57 estudios no mencionaron fuentes de financiación. Dos estudios recibieron financiamiento de la industria mediante una subvención o mediante el uso gratuito del equipo médico durante los ensayos. Dos estudios recibieron financiación gubernamental. La evidencia está actualizada hasta enero de 2018.
Resultados clave
La evidencia no es suficiente para mostrar si hubo diferencias entre los grupos en la tasa de fracaso de la entrada, la lesión vascular o la lesión visceral, o en otras complicaciones graves con el uso de una técnica de entrada abierta en comparación con una técnica de entrada cerrada.
La comparación de las técnicas cerradas mostró una reducción del riesgo de fracaso de la entrada con el uso de una técnica de entrada con trócar directo en comparación con una técnica de entrada con aguja de Veress (ocho ECA; 3185 participantes; evidencia de calidad moderada). Aquí la evidencia indica que por cada 1000 pacientes sometidos a cirugía, 65 pacientes del grupo de aguja de Veress presentará fracaso de la entrada en comparación con entre 11 y 22 pacientes del grupo de entrada con trócar directo (es decir, ocurrieron entre 43 y 54 menos incidentes de fracaso de la entrada por 1000 pacientes operados con un trócar directo versus una aguja Veress). La evidencia no fue suficiente para indicar si hubo diferencias entre los grupos en la lesión vascular, la lesión visceral, la lesión a los órganos sólidos u otras complicaciones graves.
La evidencia no fue suficiente para mostrar si hubo diferencias entre la entrada con visión directa y la entrada con aguja de Veress en las tasas de lesión vascular o de lesión visceral. De manera similar, la evidencia no fue suficiente para indicar si hubo diferencias entre la entrada con visión directa y la entrada abierta en las tasas de lesión visceral, la lesión a los órganos sólidos o el fracaso de la entrada.
La evidencia no fue suficiente para indicar si hubo diferencias en las tasas de lesión vascular, lesión visceral, o lesión a los órganos sólidos entre el uso de trócares de acceso ampliado radialmente y el uso de trócares sin acceso ampliado.
Otros estudios compararon una amplia variedad de otras técnicas de entrada laparoscópica, pero toda la evidencia fue de muy baja calidad e insuficiente para apoyar el uso de una técnica con respecto a otra.
En general, la evidencia no es suficiente para apoyar el uso de una técnica de entrada laparoscópica con respecto a otra. Los investigadores detectaron una ventaja de la entrada con trócar directo sobre la entrada con aguja de Veress para el fracaso de la entrada. Ningún estudio en las comparaciones informó muertes.
Se necesitan más estudios de investigación para examinar la seguridad de las técnicas de entrada y descubrir si el riesgo de complicaciones graves difiere entre las técnicas.
Calidad de la evidencia
La mayoría de la evidencia es de muy baja calidad; las limitaciones principales fueron la imprecisión (por el reducido tamaño de la muestra y las tasas de eventos muy bajas) y el riesgo de sesgo asociado con el informe deficiente de los métodos de los estudios.
En general, la evidencia no fue suficiente para apoyar el uso de una técnica de entrada laparoscópica con respecto a otra. Los investigadores detectaron una ventaja de la entrada con trócar directo sobre la entrada con aguja de Veress para el fracaso de la entrada. La mayor parte de la evidencia fue de muy baja calidad; las limitaciones principales fueron la imprecisión (por el reducido tamaño de la muestra y las tasas de eventos muy bajas) y el riesgo de sesgo asociado con el informe deficiente de los métodos de los estudios.
La laparoscopia es un procedimiento común en muchas especialidades quirúrgicas. Las complicaciones que surgen de la laparoscopia a menudo están relacionadas con la entrada inicial en el abdomen. Las complicaciones potencialmente mortales incluyen lesión a las vísceras (p.ej., intestino, vejiga) o a los vasos (p.ej., vasos sanguíneos abdominales principales y de la pared abdominal anterior). No se ha logrado un consenso claro en cuanto al método óptimo de entrada laparoscópica en la cavidad peritoneal.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes técnicas laparoscópicas en cirugía ginecológica y no ginecológica.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, y en registros de ensayos en enero de 2018. También se verificaron las referencias de los artículos recuperados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon una técnica de entrada laparoscópica versus otra. Los resultados primarios fueron las complicaciones graves incluida la mortalidad, la lesión vascular de los vasos sanguíneos principales y de los vasos sanguíneos de la pared abdominal, la lesión visceral vesical o intestinal, la embolia gaseosa, la lesión a los órganos sólidos y el fracaso de la entrada (incapacidad para obtener acceso a la cavidad peritoneal). Los resultados secundarios fueron la insuflación extraperitoneal, la hemorragia en el sitio del trócar, la infección del sitio del trócar, la hernia de incisión, la lesión del epiplón y la hemorragia uterina.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados se expresaron como odds ratios de Peto (OR de Peto) con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante la estadística I². La calidad general de la evidencia para las comparaciones principales se evaluó con los criterios GRADE.
La revisión incluyó 57 ECA, con cuatro ensayos multibrazo y un total de 9865 participantes, y evaluó 25 técnicas diferentes de entrada laparoscópica. La mayoría de los estudios seleccionaron a pacientes de bajo riesgo y muchos estudios excluyeron a pacientes con un índice de masa corporal (IMC) alto y cirugía abdominal anterior. Los investigadores no encontraron evidencia de diferencias en las complicaciones vasculares o viscerales graves, como se podría prever debido a que las tasas de eventos fueron muy bajas y los tamaños de la muestra fueron demasiado pequeños para identificar diferencias verosímiles en eventos adversos poco frecuentes, pero graves.
Entrada abierta versus entrada cerrada
Diez ECA que investigaron la entrada con aguja de Veress informaron la lesión vascular como un resultado. Hubo 1086 participantes y se informaron diez eventos de lesión vascular. Cuatro ECA que examinaron la técnica de entrada abierta informaron sobre la lesión vascular como un resultado. Hubo 376 participantes y no se informaron eventos de lesión vascular. No fue una comparación directa. En la comparación directa de la técnica con aguja de Veress y la entrada abierta, la evidencia no fue suficiente para determinar si hubo diferencias en las tasas de lesión vascular (OR de Peto 0,14; IC del 95%: 0 a 6,82; cuatro ECA; n = 915; I²= N/A, evidencia de muy baja calidad). La evidencia no fue suficiente para indicar diferencias entre los grupos en las tasas de lesión visceral (OR de Peto 0,61; IC del 95%: 0,06 a 6,08; cuatro ECA; n = 915: I² = 0%; evidencia de muy baja calidad), o fracaso de la entrada (OR de Peto 0,45; IC del 95%: 0,14 a 1,42; tres ECA; n = 865; I² = 63%; evidencia de muy baja calidad). Dos estudios informaron la mortalidad y no encontraron eventos en los grupos. Ningún estudio informó embolia gaseosa ni lesión a órganos sólidos.
Entrada con trócar directo versus con aguja de Veress
Los resultados del ensayo muestran una reducción del fracaso de la entrada en el abdomen con el uso de un trócar directo en comparación con la entrada con aguja de Veress (OR 0,24; IC del 95%: 0,17 a 0,34; ocho ECA; N = 3185; I² = 45%; evidencia de calidad moderada). La evidencia no fue suficiente para indicar diferencias entre los grupos en las tasas de lesión vascular (OR de Peto 0,59; IC del 95%: 0,18 a 1,96; seis ECA; n = 1603; I² = 75%; evidencia de muy baja calidad), lesión visceral (OR de Peto 2,02; IC del 95%: 0,21 a 19,42; cinco ECA; n = 1519; I² = 25%; evidencia de muy baja calidad), o lesión a los órganos sólidos (OR de Peto 0,58; IC del 95%: 0,06 a 5,65; tres ECA; n = 1079; I² = 61%; evidencia de muy baja calidad). Cuatro estudios informaron la mortalidad y no encontraron eventos en los grupos. Dos estudios informaron la embolia gaseosa y no encontraron eventos en los grupos.
Entrada con visión directa versus entrada con aguja de Veress
La evidencia no fue suficiente para indicar diferencias entre los grupos en las tasas de lesión vascular (OR de Peto 0,39; IC del 95%: 0,05 a 2,85; un ECA; n = 186; evidencia de muy baja calidad) o lesión visceral (OR de Peto 0,15; IC del 95%: 0,01 a 2,34; dos ECA; n = 380; I² = no disponible; evidencia de muy baja calidad). Los ensayos no informaron de otros resultados primarios.
Entrada con visión directa versus entrada abierta
La evidencia no fue suficiente para indicar diferencias entre los grupos en las tasas de lesión visceral (OR de Peto 0,13; IC del 95%: 0,00 a 6,50; dos ECA; n = 392; I² = no disponible; evidencia de muy baja calidad), lesión a los órganos sólidos (OR de Peto 6,16; IC del 95%: 0,12 a 316,67; un ECA; n = 60; evidencia de muy baja calidad), o fracaso de la entrada (OR de Peto 0,40; IC del 95%: 0,04 a 4,09; un ECA; n = 60; evidencia de muy baja calidad). Dos estudios informaron sobre la lesión vascular y no encontraron eventos en los brazos. Los ensayos no informaron de otros resultados primarios.
Trócares con acceso ampliado radiadamente (STEP, del inglés radially expanding access system) versus trócares sin acceso ampliado
La evidencia no fue suficiente para indicar diferencias entre los grupos en las tasas de lesión vascular (OR de Peto 0,24; IC del 95%: 0,05 a 1,21; dos ECA; n = 331; I² = 0%; evidencia de muy baja calidad), lesión visceral (OR de Peto 0,13; IC del 95%: 0,00 a 6,37; dos ECA; n = 331; evidencia de muy baja calidad), o lesión a los órganos sólidos (OR de Peto 1,05; IC del 95%: 0,07 a 16,91; un ECA; n = 244; evidencia de muy baja calidad). Los ensayos no informaron de otros resultados primarios.
Otros estudios compararon una amplia variedad de otras técnicas de entrada laparoscópica, pero toda la evidencia fue de muy baja calidad e insuficiente para apoyar el uso de una técnica con respecto a otra.
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