Pregunta de la revisión
¿Cómo se compara la cirugía para extirpar la próstata completa con el tratamiento diferido para pacientes con cáncer de próstata?
Antecedentes
El cáncer de próstata es un cáncer común, especialmente en hombres mayores. Aunque es poco frecuente, puede causar problemas como sangre en la orina o dificultades para orinar. Puede extenderse a otros órganos como los ganglios linfáticos o los huesos. En los estadios avanzados, el cáncer de próstata no se puede curar, puede causar otros síntomas, y en última instancia, dará lugar a la muerte.
La prostatectomía radical extirpa toda la próstata. Es un procedimiento utilizado para tratar a los hombres en caso de que el cáncer de próstata parezca estar limitado a la próstata y no se haya extendido más allá. Los hombres pueden elegir no recibir tratamiento al principio y tratar las complicaciones más tarde. Lo anterior se denomina conducta expectante. Algunos hombres optan por no ser tratados al principio, controlar el cáncer hasta que se vuelva más agresivo, y recibir tratamiento más tarde para su curación. Lo anterior se llama vigilancia activa.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta el 3 de marzo 2020. Se encontraron cuatro ensayos controlados aleatorizados, que incluían a 2635 hombres con cáncer de próstata y que comparaban la prostatectomía radical con la conducta expectante (3 estudios) y un estudio que comparaba la prostatectomía radical con la vigilancia activa, que es una forma anterior de vigilancia activa.
Resultados clave
Prostatectomía radical versus conducta expectante
La prostatectomía radical probablemente reduce el riesgo de muerte por cualquier motivo, reduce el riesgo de muerte por cáncer de próstata, reduce el riesgo de que el cáncer se vuelva más agresivo y reduce el riesgo de que el cáncer se extienda a otras partes del cuerpo (como los ganglios linfáticos y los huesos) después de 29 años de seguimiento.
El número de pacientes que informan de una calidad de vida general alta probablemente es similar después de 12 años. Los riesgos de pérdida de orina y los problemas de erección probablemente son mayores para los pacientes que son sometidos a una cirugía.
Prostatectomía radical versus vigilancia activa
Es probable que haya poca o ninguna diferencia entre la prostatectomía radical y la vigilancia activa en cuanto al riesgo de muerte por cualquier motivo y el riesgo de muerte por cáncer de próstata después de 10 años. La prostatectomía radical probablemente reduce el riesgo de que el cáncer se vuelva más agresivo y el riesgo de que se extienda a otras partes del cuerpo.
La calidad de vida general durante el seguimiento probablemente es similar. A los dos años de seguimiento, los pacientes que son sometidos a una prostatectomía radical pueden tener más probabilidades de sufrir incontinencia y disfunción eréctil.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia en su mayoría fue moderada para los resultados del cáncer. Este hecho significa que los resultados verdaderos son probablemente similares a los descritos en esta revisión. En el caso de los resultados para los que la certeza de la evidencia fue baja, el resultado verdadero puede ser bastante diferente.
Basado en el seguimiento a largo plazo, la PR comparada con la CE probablemente da lugar a resultados oncológicos considerablemente mejores en los hombres con cáncer de próstata localizado, pero también aumenta notablemente las tasas de incontinencia urinaria y de disfunción eréctil. Estos hallazgos se basan en gran medida en los hombres diagnosticados antes del cribado generalizado del PSA, lo que limita la generalizabilidad. En comparación con la VA, basado en el seguimiento a 10 años, la PR probablemente tiene resultados similares con respecto a la supervivencia general y específica de la enfermedad, pero probablemente reduce los riesgos de progresión de la enfermedad y la enfermedad metastásica. La función urinaria y la función sexual probablemente disminuyen en los pacientes tratados con PR.
El cáncer de próstata es un tipo común de cáncer, pero a menudo es de crecimiento lento. Cuando está confinado a la próstata, la prostatectomía radical (PR), que implica la extirpación de la próstata, ofrece una posible cura que puede realizarse a expensas de eventos adversos. Una alternativa podría ser el tratamiento diferido, que incluye la observación y el tratamiento paliativo solamente (conducta expectante [CE]) o la vigilancia cercana y el tratamiento local diferido con intención curativa, según sea necesario en el marco de la progresión de la enfermedad (vigilancia activa [VA]). Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente en 2010.
Evaluar los efectos de la PR en comparación con el tratamiento diferido para el cáncer de próstata clínicamente localizado.
Se hicieron búsquedas en la Biblioteca Cochrane (incluido CDSR, CENTRAL, DARE y HTA), MEDLINE, Embase, AMED, Web of Science, LILACS, Scopus y OpenGrey. Además, se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos y resúmenes de conferencias de tres congresos (EAU, AUA y ASCO) hasta el 3 de marzo 2020.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la PR versus el tratamiento diferido en pacientes con cáncer de próstata localizado, definido como cáncer de próstata T1-2; N0; M0.
Dos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de las referencias y extrajeron los datos de los estudios incluidos de forma independiente. El resultado primario fue el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa; los resultados secundarios fueron el tiempo transcurrido hasta la muerte por cáncer de próstata; el tiempo transcurrido hasta la progresión de la enfermedad; el tiempo transcurrido hasta la enfermedad metastásica; la calidad de vida, incluida la función urinaria y sexual; y los eventos adversos. La certeza de la evidencia de cada resultado se evaluó con los criterios GRADE.
Se incluyeron cuatro estudios con 2635 participantes (promedio de edad entre 60 y 70 años). Tres ECA multicéntricos, de Europa y los EE.UU., compararon la PR con la CE (n = 1537), y uno comparó la PR con la VA (n = 1098).
Prostatectomía radical versus conducta expectante
La PR probablemente reduce el riesgo de muerte por cualquier causa (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,70-0,90; 3 estudios con 1537 participantes; evidencia de certeza moderada). Sobre la base de la mortalidad general a los 29 años, lo anterior corresponde a 764 muertes por cada 1000 hombres en el grupo de PR en comparación con 839 muertes por cada 1000 hombres en el grupo de CE. La PR probablemente también reduce el riesgo de muerte por cáncer de próstata (CRI 0,57; IC del 95%: 0,44-0,73; dos estudios con 1426 participantes; evidencia de certeza moderada). Basado en la mortalidad específica por cáncer de próstata a los 29 años, lo anterior corresponde a 195 muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres en el grupo de PR comparado con 316 muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres en el grupo de CE. La PR puede reducir el riesgo de progresión (CRI 0,43; IC del 95%: 0,35-0,54; 2 estudios con 1426 participantes; I² = 54%; evidencia de certeza baja); a los 19,5 años, lo anterior corresponde a 391 progresiones por 1000 hombres para el grupo de PR en comparación con 684 progresiones por 1000 hombres para el grupo de CE) y probablemente reduce el riesgo de desarrollar enfermedad metastásica (CRI 0,56; IC del 95% 0,46-0,70; 2 estudios con 1426 participantes; I² = 0%; evidencia de certeza moderada); a los 29 años, lo anterior corresponde a 271 enfermedades metastásicas por 1000 hombres para la PR en comparación con 431 enfermedades metastásicas por 1000 hombres para la CE.
La calidad de vida general a los 12 años de seguimiento probablemente es similar para ambos grupos (riesgo relativo [RR] 1,0; IC del 95%: 0,85-1,16; evidencia de certeza baja), lo que corresponde a 344 pacientes con una calidad de vida alta por 1000 hombres para el grupo de PR en comparación con 344 pacientes con una calidad de vida alta por 1000 hombres para el grupo de CE. Las tasas de incontinencia urinaria pueden ser considerablemente más altas (RR 3,97; IC del 95%: 2,34-6,74; evidencia de certeza baja), lo que corresponde a 173 hombres con incontinencia por cada 1000 en el grupo de PR en comparación con 44 hombres con incontinencia por cada 1000 en el grupo de CE, al igual que las tasas de disfunción eréctil (RR 2,67; IC del 95% 1,63-4,38; evidencia de certeza baja), que corresponden a 389 eventos de disfunción eréctil por 1000 para el grupo de PR en comparación con 146 eventos de disfunción eréctil por 1000 para el grupo de CE, ambos a los 10 años de seguimiento.
Prostatectomía radical versus vigilancia activa
Sobre la base de un estudio que incluyó a 1098 participantes con 10 años de seguimiento, es probable que no haya diferencias entre la PR y la VA en cuanto al tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa (CRI 0,93; IC del 95%: 0,65-1,33; evidencia de certeza moderada). Sobre la base de la mortalidad general a 10 años, lo anterior corresponde a 101 muertes por 1000 hombres en el grupo de PR en comparación con 108 muertes por 1000 hombres en el grupo de VA.
Del mismo modo, el riesgo de muerte por cáncer de próstata probablemente no difiere entre los dos grupos (CRI 0,63; IC del 95%: 0,21-1,89; evidencia de certeza moderada). Basado en la mortalidad específica por cáncer de próstata a 10 años, lo anterior corresponde a nueve muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres en el grupo de PR comparado con 15 muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres en el grupo de VA. La PR probablemente reduce el riesgo de progresión (CRI 0,39; IC del 95%: 0,27-0,56; evidencia de certeza moderada; a los 10 años, lo anterior corresponde a 86 progresiones por 1000 hombres para la PR en comparación con 206 progresiones por 1000 hombres para la VA) y el riesgo de desarrollar enfermedad metastásica (RR 0,39; IC del 95%: 0,21-0,73; evidencia de certeza moderada; a 10 años, lo anterior corresponde a 24 enfermedades metastásicas por 1000 hombres para el grupo de PR en comparación con 61 enfermedades metastásicas por 1000 hombres para el grupo de VA). La calidad de vida general durante el seguimiento no fue diferente entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, la función urinaria (diferencia de medias [DM] 8,60 puntos más baja, IC del 95% 11,2-6,0 más bajo) y la función sexual (DM 14,9 puntos más baja, IC del 95% 18,5-11,3 más bajo) en el instrumento Expanded Prostate Cancer Index Composite-26 (EPIC-26), fueron peores en el grupo de PR.
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