Antecedentes
Las personas con cáncer tienen un mayor riesgo de coágulos sanguíneos. El anticoagulante administrado los primeros días después de identificar un coágulo sanguíneo puede consistir en heparina no fraccionada (infundida por vía intravenosa), heparina de bajo peso molecular (HBPM, inyectada bajo la piel una o dos veces al día; la dalteparina y la tinzaparina son dos tipos diferentes de heparina de bajo peso molecular) o fondaparinux (inyectado bajo la piel una vez al día). Estos anticoagulantes podrían tener perfiles diferentes de efectividad y seguridad.
Características de los estudios
Se buscaron en las bases de datos científicas ensayos clínicos que compararan diferentes anticoagulantes en personas con cáncer con un diagnóstico confirmado de coágulo en las extremidades en los pulmones. Se incluyeron ensayos de adultos y niños con tumores o con cáncer en la sangre, independientemente del tipo de tratamiento del cáncer. Los ensayos analizaron la muerte, los coágulos recurrentes y las hemorragias. La evidencia está actualizada hasta agosto de 2021.
Resultados clave
Se identificaron 15 estudios en total. Los datos de cinco estudios indican que la HBPM podría reducir la muerte a los tres meses en comparación con la HNF, y podría reducir ligeramente los coágulos recurrentes. No se encontraron datos para comparar el efecto de estos dos medicamentos sobre los desenlaces de hemorragia. Además, se halló que el fondaparinux podría aumentar la muerte a los tres meses, podría suponer poca o ninguna diferencia en los coágulos recurrentes y en las hemorragias graves, y probablemente aumenta los sangrados leves. Además, la evidencia actual halló que la dalteparina, un tipo de HBPM, podría reducir ligeramente la mortalidad, los coágulos recurrentes y las hemorragias leves y podría aumentar ligeramente las hemorragias graves.
Certeza de la evidencia
Se consideró que la certeza de la evidencia de la heparina de bajo peso molecular comparada con la heparina no fraccionada era baja para todos los desenlaces evaluados; se consideró de certeza baja para el fondaparinux comparado con la heparina, excepto en el caso del sangrado leve, que fue moderada; y de certeza baja para la comparación de tinzaparina con dalteparina.
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es probablemente superior a la HNF en el tratamiento inicial de la TEV en personas con cáncer. Los ensayos adicionales que se centren en los desenlaces importantes para el paciente servirán de base para las preguntas que se aborden en esta revisión. La decisión de una persona con cáncer de iniciar un tratamiento con HBPM debe sopesar los efectos beneficiosos y perjudiciales y considerar los valores y preferencias de la persona.
En comparación con las personas sin cáncer, las personas con cáncer que reciben tratamiento anticoagulante para la tromboembolia venosa (TEV) tienen más probabilidades de desarrollar TEV recurrente.
Comparar la eficacia y la seguridad de tres tipos de anticoagulantes parenterales (es decir, la heparina de bajo peso molecular [HBPM] de dosis fija, la heparina no fraccionada [HNF] de dosis ajustada y el fondaparinux) para el tratamiento inicial de la TEV en personas con cáncer.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos principales: Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE (Ovid) y en EMBASE (Ovid). También se realizaron búsquedas manuales en resúmenes de congresos, se comprobaron las listas de referencias de los estudios incluidos y se buscaron estudios en curso. Esta actualización de la revisión sistemática se basa en los hallazgos de una búsqueda bibliográfica realizada el 14 de agosto de 2021.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evalúan los efectos beneficiosos y perjudiciales de la HBPM, la HNF y el fondaparinux en personas con cáncer y TEV objetivamente confirmada.
Mediante un formulario estandarizado se extrajeron los datos por duplicado sobre el diseño de los estudios, los participantes, las intervenciones, los desenlaces de interés y el riesgo de sesgo. Los desenlaces de interés incluyeron mortalidad por todas las causas, TEV sintomática, hemorragia grave, hemorragia leve, síndrome postflebítico, calidad de vida y trombocitopenia. La calidad general de la evidencia para cada desenlace se evaluó con él método GRADE.
De 11 484 citas identificadas, 3073 fueron citas únicas y 15 ECA cumplieron los criterios de elegibilidad, de los cuales ninguno fue identificado en la última búsqueda. Estos ensayos reclutaron 1615 participantes con cáncer y TEV: 13 compararon la HBPM con la HNF, uno comparó el fondaparinux con la HNF y la HBPM y uno comparó dalteparina con tinzaparina, dos tipos de heparina de bajo peso molecular.
Los metanálisis mostraron que la HBPM podría reducir la mortalidad a los tres meses en comparación con la HNF (razón de riesgos [RR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 1,10; diferencia de riesgos [DR] 57 menos por cada 1000; IC del 95%: 101 menos a 17 más; evidencia de certeza baja) y podría reducir ligeramente la recurrencia de la TEV (RR 0,69; IC del 95%: 0,27 a 1,76; DR 30 menos por cada 1000; IC del 95%: 70 menos a 73 más; evidencia de certeza baja). No se dispuso de datos para los desenlaces de hemorragia, síndrome postflebítico, calidad de vida o trombocitopenia.
El estudio que comparó fondaparinux con heparina (HNF o HBPM) observó que el fondaparinux podría aumentar la mortalidad a los tres meses de seguimiento (RR 1,25; IC del 95%: 0,86 a 1,81; DR 43 menos por cada 1000; IC del 95%: 24 menos a 139 más; evidencia de certeza baja), podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la TEV recurrente (RR 0,93; IC del 95%: 0,56 a 1,54; DR 8 más por 1000; IC del 95%: 52 menos a 63 más; evidencia de certeza baja), podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la hemorragia grave (RR 0,82; IC del 95%: 0,40 a 1,66; DR 12 más por cada 1000; IC del 95%: 40 menos a 44 más; evidencia de certeza baja), y probablemente aumente la hemorragia leve (RR 1,53; IC del 95%: 0,88 a 2,66; DR 42 más por cada 1000; IC del 95%: 10 menos a 132 más; evidencia de certeza moderada). No se dispuso de datos del síndrome postflebítico, la calidad de vida ni de la trombocitopenia.
El estudio que comparó la dalteparina con la tinzaparina observó que la dalteparina podría reducir ligeramente la mortalidad (RR 0,86; IC del 95%: 0,43 a 1,73; DR 33 menos por cada 1000; IC del 95%: 135 menos a 173 más; evidencia de certeza baja), la TEV recurrente (RR 0,44; IC del 95%: 0,09 a 2,16; DR 47 menos por cada 1000; IC del 95%: 77 menos a 98 más; evidencia de certeza baja), podría aumentar ligeramente la hemorragia grave (RR 2,19; IC del 95%: 0,20 a 23,42; DR 20 más por cada 1000, IC del 95%: 14 menos a 380 más; evidencia de certeza baja), y podría reducir ligeramente la hemorragia leve (RR 0,82; IC del 95%: 0,30 a 2,21; DR 24 menos por cada 1000; IC del 95%: 95 menos a 164 más; evidencia de certeza baja). No se dispuso de datos del síndrome postflebítico, la calidad de vida ni de la trombocitopenia.
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