Antecedentes
El meduloblastoma es uno de los tumores cerebrales malignos más frecuentes en los niños. La quimioterapia se usa para mejorar la supervivencia y disminuir los efectos secundarios potenciales inducidos por la radioterapia. La reducción de los efectos secundarios inducidos por radioterapia se logra en los niños muy pequeños al no tratarlos con radioterapia y en los niños mayores al disminuir la dosis de radioterapia craneoespinal (radioterapia aplicada al cerebro y la médula espinal) y al reducir el volumen inicial al lecho tumoral solamente en vez de la fosa posterior entera (parte del cerebro). Una decisión bien fundada sobre el uso de quimioterapia en el tratamiento del meduloblastoma en los niños debe basarse en pruebas de alta calidad sobre la efectividad contra el tumor y los efectos secundarios.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos para obtener ensayos aleatorios (estudios en los que los participantes son asignados a uno de dos o más grupos de tratamiento de una manera aleatoria) que evaluaban la efectividad del tratamiento que incluye quimioterapia versus tratamiento que no incluye quimioterapia (siete estudios disponibles) y en los estudios aleatorios que evaluaban la efectividad de la radioterapia de dosis estándar sin quimioterapia versus radioterapia de dosis reducida más quimioterapia (un estudio disponible) en los niños (de 0 a 21 años de edad). Las pruebas están actualizadas hasta agosto de 2013.
Resultados clave y calidad de las pruebas
Sobre la base de las pruebas identificadas en esta revisión sistemática no puede excluirse un beneficio de la quimioterapia, aunque en este momento no es posible establecer una conclusión definitiva para favorecer el tratamiento con o sin quimioterapia. Aunque los estudios aleatorios son el nivel más alto de pruebas, debe reconocerse que había datos disponibles de estudios no aleatorios, por ejemplo sobre el uso de quimioterapia solamente en los niños muy pequeños. Los resultados son alentadores para los niños sin enfermedad metastásica. Para el tratamiento con radioterapia de dosis estándar sin quimioterapia en comparación con la radioterapia de dosis reducida con quimioterapia, tampoco es posible realizar recomendaciones definitivas. Se necesita más investigación de alta calidad.
Sobre la base de las pruebas identificadas en esta revisión sistemática, no puede excluirse un beneficio de la quimioterapia, aunque en este momento no es posible establecer una conclusión definitiva con respecto al tratamiento con o sin quimioterapia. Los resultados del tratamiento deben considerarse en el contexto del tratamiento completo (p.ej. el efecto de la cirugía y la RT craneoespinal) y los diferentes protocolos de quimioterapia utilizados. Esta revisión sistemática sólo permitió una conclusión sobre el concepto del tratamiento, no sobre la mejor estrategia con respecto a los agentes quimioterapéuticos específicos y la dosis de radiación. Varios factores complicaron la interpretación de los resultados incluido el periodo de tiempo prolongado entre los estudios con cambios importantes en el tratamiento durante este periodo. "Ninguna prueba de efecto", como se establece en esta revisión, no es lo mismo que "pruebas de ausencia de efecto". El hecho de que no se identificara ninguna diferencia significativa entre los brazos de tratamiento también podría, además de las razones mencionadas anteriores, ser resultado del poco poder estadístico o de un período de seguimiento demasiado corto. Aunque los ECA sean el nivel más alto de pruebas, debe reconocerse que hay datos disponibles de estudios no aleatorios, por ejemplo sobre el uso de quimioterapia solamente en los niños muy pequeños con resultados alentadores para los niños sin enfermedad metastásica. Se encontró sólo un ECA que consideró la RT de dosis estándar sin quimioterapia versus RT de dosis reducida con quimioterapia, de manera que no es posible establecer conclusiones definitivas. Se necesita más investigación de alta calidad.
La radioterapia (RT) posquirúrgica en combinación con quimioterapia se considera el estándar de atención para el meduloblastoma en los niños. La quimioterapia se ha introducido para mejorar la supervivencia y para reducir los efectos adversos inducidos por la RT. La reducción de los efectos adversos inducidos por la RT se logró al suprimir la RT (craneoespinal) en los niños muy pequeños y al disminuir la dosis y el campo hasta los ejes craneoespinales, y al reducir el volumen inicial al lecho tumoral en los niños mayores.
Objetivos primarios: 1. determinar la supervivencia sin eventos / supervivencia libre de enfermedad (SSE/SLE) y la supervivencia general (SG) en los niños con meduloblastomas que reciben quimioterapia como parte del tratamiento primario, en comparación con los niños que no reciben quimioterapia como parte del tratamiento primario; 2. determinar la SSE/SLE y la SG en los niños con meduloblastoma que reciben RT en dosis estándar sin quimioterapia, en comparación con los niños que reciben RT en dosis reducida con quimioterapia como tratamiento primario.
Objetivos secundarios: determinar los efectos adversos posibles de la quimioterapia y la RT, incluidos los efectos adversos a largo plazo y los efectos sobre la calidad de vida.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2013, número 7), MEDLINE/PubMed (1966 hasta agosto 2013) y EMBASE/Ovid (1980 hasta agosto 2013). Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes, actas de congresos y bases de datos de ensayos en curso (agosto 2013).
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan los tratamientos anteriores en niños (0 a 21 años de edad) con meduloblastoma.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los datos se analizaron según las guías del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Cuando fue posible, se agruparon los resultados.
La búsqueda identificó siete ECA, que incluían a 1080 niños, y que evaluaban el tratamiento que incluye quimioterapia y el tratamiento que no incluye quimioterapia. El metanálisis de la SSE/SLE que no incluyó la progresión de la enfermedad durante el tratamiento como un evento en la definición mostró una diferencia a favor del tratamiento que incluye quimioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,91; valor de P = 0,007; dos estudios; 465 niños). Sin embargo, la falta de inclusión de la progresión de la enfermedad como un evento podría no ser óptima, y el resultado no se confirmó en el metanálisis de la SSE/SLE que incluyó la progresión de la enfermedad durante el tratamiento como un evento en la definición (CRI 1,02; IC del 95%: 0,70 a 1,47; valor de P = 0,93; dos estudios; 300 niños). Dos estudios individuales que utilizaron definiciones poco claras u otras definiciones de SSE/SLE tampoco revelaron pruebas claras de diferencias entre los brazos de tratamiento (un estudio con definición poco clara de la SLE: CRI 1,67; IC del 95%: 0,59 a 4,71; valor de P = 0,34; 48 niños; un estudio con otra definición de SSE: CRI 0,84; IC del 95%: 0,58 a 1,21; valor de P = 0,34; 233 niños). Además, debe observarse que en uno de los estudios que no incluyó la progresión de la enfermedad como un evento, la diferencia en la SLE sólo alcanzó significación estadística mientras se estaba realizando el estudio, aunque debido a las recidivas tardías en el brazo de quimioterapia, esta significación dejó de ser evidente con el seguimiento más largo. No hubo pruebas claras de diferencias en la SG entre los brazos de tratamiento (CRI 1,06; IC del 95%: 0,67 a 1,67; valor de P = 0,80; cuatro estudios; 332 niños). De ocho efectos adversos informados, de los cuales siete se informaron en un estudio, dos (infecciones graves y fiebre/neutropenia) mostraron una diferencia a favor del tratamiento que no incluye quimioterapia (infecciones graves: cociente de riesgos [CR] 5,64; IC del 95%: 1,28 a 24,91; valor de P = 0,02; fiebre/neutropenia: CR no calculable; valor de p = 0,01; prueba exacta de Fisher). No hubo pruebas claras de una diferencia entre los brazos de tratamiento para otros efectos adversos (alopecia aguda: CR 1,00; IC del 95%: 0,92 a 1,08; valor de P = 1,00; reducción del cociente de inteligencia: CR 0,78; IC del 95%: 0,46 a 1,30; valor de P = 0,34; neoplasias malignas secundarias: valor de p = 0,5; prueba exacta de Fisher, toxicidad hematológica: CR 0,54; IC del 95%: 0,20 a 1,45; valor de P = 0,22; hepatotoxicidad: valor de p = 1,00; prueba exacta de Fisher, mortalidad relacionada con el tratamiento: CR 2,37; IC del 95%: 0,43 a 12,98; valor de P = 0,32; tres estudios). No se evaluó la calidad de vida. En los estudios individuales, los resultados en los subgrupos (es decir niños más jóvenes/mayores y niños de alto riesgo/no de alto riesgo) no fueron unívocos.
La búsqueda encontró un ECA que comparaba la RT de dosis estándar con la RT de dosis reducida más quimioterapia. No hubo pruebas claras de una diferencia en la SSE/SLE entre los grupos (CRI 1,54; IC del 95%: 0,81 a 2,94; valor de P = 0,19; 76 niños). El ECA no evaluó otros resultados y subgrupos.
No pudo descartarse la presencia de sesgo en ninguno de los estudios.
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