Pregunta de la revisión
Se planificó determinar a partir de los ensayos controlados aleatorios el efecto de la analgesia epidural sobre la cantidad de muertes después de la cirugía y el riesgo de complicaciones cardíacas, pulmonares o nerviosas en adultos sometidos a cirugía cardíaca.
Esta revisión fue publicada por primera vez en 2013 y se actualizó en 2019.
Antecedentes
Para el alivio del dolor con analgesia epidural, se administra un anestésico local, un opiáceo o una mezcla de ambos fármacos a través de un catéter en el espacio epidural, que es el espacio inmediatamente exterior a la membrana que rodea la médula. La analgesia epidural podría reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía, como las infecciones pulmonares incluida la neumonía, la dificultad para respirar (insuficiencia respiratoria), el ataque cardíaco y el ritmo cardíaco irregular causado por la fibrilación auricular. Una inquietud es que para realizar la cirugía cardíaca, la sangre debe diluirse para reducir la formación de coágulos sanguíneos, lo cual puede aumentar las posibilidades de hemorragia alrededor de la médula espinal. La obtención de la sangre ejerce presión sobre la médula espinal y puede causar daño nervioso y discapacidad permanente.
Características de los estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía cardíaca bajo anestesia general con o sin derivación cardiopulmonar en los que los investigadores compararon el alivio del dolor con analgesia epidural cerca del momento de la cirugía versus otras formas de alivio del dolor. Las cirugías realizadas fueron el injerto de derivación de arterias coronarias o procedimientos valvulares e intervenciones quirúrgicas por cardiopatías congénitas. La edad promedio de los participantes fue entre 43 y 75 años. Los resultados se midieron hasta un año después de la cirugía.
Se incluyeron 69 estudios con 4860 participantes. Cuando se declaró, los estudios fueron financiados por recursos gubernamentales (cinco estudios), organizaciones sin ánimo de lucro (ocho), recursos institucionales (23), o en parte por la industria (dos). En total, 31 ensayos no mencionaron la fuente de financiación. La evidencia está actualizada hasta noviembre 2018.
Resultados clave
Cuando los investigadores compararon la analgesia epidural versus alivio del dolor sistémico (p.ej. con un analgésico administrado directamente en una vena), no pudieron detectar diferencias en la cantidad de muertes en los primeros 30 días después de la cirugía (38 estudios, 3418 participantes). Podría haber una diferencia en la cantidad de pacientes que presentan ataques cardíacos (26 estudios, 2713 participantes). Estos hallazgos fueron apoyados por evidencia de baja calidad. Se encontró una reducción pequeña en el riesgo de depresión respiratoria con el alivio del dolor con analgesia epidural (21 estudios, 1736 participantes), pero no en el riesgo de neumonía (10 estudios, 1107 participantes) (evidencia de calidad baja o moderada). El riesgo reducido de depresión respiratoria fue más obvio cuando se necesitó la derivación cardiopulmonar para la cirugía cardíaca. La analgesia epidural redujo el riesgo de fibrilación auricular o aleteo auricular en la primera etapa de la recuperación entre la semana cero y las dos semanas (18 estudios, 2431 participantes; evidencia de calidad moderada). La cantidad de accidentes cerebrovasculares no fue claramente diferente (18 estudios, 2232 participantes), y no se informó ninguna complicación neurológica duradera ni hematomas epidurales (53 estudios, 3982 participantes; evidencia de calidad baja o muy baja). Aunque la analgesia epidural podría haber reducido la duración de la intubación traqueal, este hecho se observó principalmente en los estudios anteriores y las prácticas clínicas han cambiado desde entonces (40 ensayos, 3353 participantes; evidencia de calidad moderada).
Se encontraron sólo seis estudios que compararon el alivio del dolor con analgesia epidural versus aplicación del anestésico local en la superficie corporal para producir bloqueos nerviosos periféricos directamente en el espacio alrededor de los pulmones (analgesia intrapleural) y sobre la herida quirúrgica (infiltración de la herida). Estos estudios aportaron evidencia de calidad baja o muy baja y no informaron muchos de los resultados para esta revisión. Los autores del estudio no informaron ningún ataque cardíaco y ningún hematoma epidural.
Calidad de la evidencia
Se calificó la calidad de la evidencia como moderada, baja o muy baja. Se incluyeron muy pocos participantes en la revisión para descartar cualquier diferencia en la cantidad de muertes de pacientes entre la analgesia epidural y la analgesia sistémica, o para observar cualquier aumento en los hematomas epidurales.
En comparación con la analgesia sistémica, la analgesia epidural podría reducir el riesgo de infarto de miocardio, depresión respiratoria, y fibrilación auricular/aleteo auricular, así como la duración de la intubación traqueal y el dolor, en adultos sometidos a cirugía cardíaca. Podría haber poca o ninguna diferencia en la mortalidad, la neumonía y el hematoma epidural y no se conocen los efectos sobre el accidente cerebrovascular. La evidencia es insuficiente para demostrar los efectos de la analgesia epidural en comparación con los bloqueos nerviosos periféricos, la analgesia intrapleural o la infiltración de la herida.
La anestesia general combinada con analgesia epidural podría tener un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos. Sin embargo, la administración de analgesia epidural para la cirugía cardíaca es polémica debido al aumento teórico del riesgo de hematoma epidural asociado con la heparinización sistémica. Esta revisión se publicó en 2013 y se actualizó en 2019.
Determinar la repercusión de la analgesia epidural perioperatoria en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca, con o sin derivación cardiopulmonar, en la mortalidad perioperatoria y la morbilidad cardíaca, pulmonar o neurológica.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase en noviembre de 2018, y en dos registros de ensayos hasta febrero de 2019, junto con referencias y resúmenes de congresos relevantes.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) en pacientes adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía cardíaca bajo anestesia general y que comparaban la analgesia epidural versus otra modalidad de tratamiento del dolor posoperatorio. El resultado primario fue la mortalidad.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyeron 69 ensayos con 4860 participantes: 2404 recibieron analgesia epidural y 2456 recibieron comparadores (analgesia sistémica, bloqueo nervioso periférico, analgesia intrapleural, o infiltración de la herida). La media (o mediana) de edad de los pacientes osciló entre 43,5 y 74,6 años. Las cirugías realizadas fueron el injerto de derivación de arterias coronarias o procedimientos valvulares e intervenciones quirúrgicas por cardiopatías congénitas. Se consideró que ningún ensayo estuvo en riesgo bajo de sesgo para todos los dominios, y que todos los ensayos estuvieron en riesgo poco claro/alto de sesgo en cuanto al cegamiento de los participantes y el personal que atendía a los participantes del estudio.
Analgesia epidural versus analgesia sistémica
Los ensayos muestran que podría no haber ninguna diferencia en la mortalidad a los 0 a 30 días (diferencia de riesgos [DR] 0,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: −0,01 a 0,01; 38 ensayos con 3418 participantes; evidencia de baja calidad) y podría haber una reducción del infarto de miocardio a los 0 a 30 días (DR -0,01; IC del 95%: -0,02 a 0,00; 26 ensayos con 2713 participantes; evidencia de baja calidad). La analgesia epidural podría reducir el riesgo de depresión respiratoria a los 0 a 30 días (DR -0,03; IC del 95%: -0,05 a -0,01; 21 ensayos con 1736 participantes; evidencia de baja calidad). Probablemente hay poca o ninguna diferencia en el riesgo de neumonía a los 0 a 30 días (DR -0,03; IC del 95%: -0,07 a 0,01; 10 ensayos con 1107 participantes; evidencia de calidad moderada) y la analgesia epidural probablemente reduce el riesgo de fibrilación auricular o aleteo auricular a las 0 a dos semanas (DR -0,06; IC del 95%: -0,10 a -0,01; 18 ensayos con 2431 participantes; evidencia de calidad moderada). Podría no haber ninguna diferencia en los accidentes cerebrovasculares a los 0 a 30 días (DR -0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,01; 18 ensayos con 2232 participantes; evidencia de muy baja calidad) y ninguno de los ensayos incluidos informó eventos de hematoma epidural a los 0 a 30 días (53 ensayos con 3982 participantes; evidencia de baja calidad). La analgesia epidural probablemente reduce la duración de la intubación traqueal en un equivalente de 2,4 horas (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,78; IC del 95%: -1,01 a -0,55; 40 ensayos con 3353 participantes; evidencia de calidad moderada). La analgesia epidural reduce el dolor en reposo y con el movimiento hasta 72 horas después de la cirugía. A las seis a ocho horas, los investigadores observaron una reducción del dolor, equivalente a una reducción de 1 punto en una escala de dolor de 0 a 10 (DME -1,35; IC del 95%: -1,98 a -0,72; 10 ensayos con 502 participantes; evidencia de calidad moderada). La analgesia epidural podría aumentar el riesgo de hipotensión (DR 0,21; IC del 95%: 0,09 a 0,33; 17 ensayos con 870 participantes; evidencia de calidad baja) aunque puede lograr poco o ningún cambio en la necesidad de infusión de inotrópicos o vasopresores (DR 0,00; IC del 95%: -0,06 a 0,07; 23 ensayos con 1821 participantes; evidencia de baja calidad).
Analgesia epidural versus otros comparadores
Menos estudios compararon la analgesia epidural versus bloqueos nerviosos periféricos (cuatro estudios), analgesia intrapleural (un estudio) e infiltración de la herida (un estudio). Los investigadores no proporcionaron datos de las complicaciones pulmonares, la fibrilación o el aleteo auricular, ni de ninguna de las comparaciones. Cuando se informaron, otros resultados para estas comparaciones (mortalidad, infarto de miocardio, complicaciones neurológicas, duración de la intubación traqueal, dolor y apoyo hemodinámico) fueron inciertos debido a los números reducidos de ensayos y participantes.
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