¿Cuál es el problema?
Hay pruebas fehacientes de que todos tomamos demasiada sal, lo que aumenta nuestro riesgo de hipertensión. Esto es especialmente importante en las personas con diabetes, ya que esta enfermedad aumenta el riesgo de ictus, infarto e insuficiencia renal, y además de que tener la presión arterial alta incrementará aún más estos riesgos. Reducir el consumo de sal podría ayudar a disminuir la presión arterial y, por tanto, reducir el riesgo de infarto y de empeoramiento de la función renal.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en el Registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 31 de marzo de 2022 para obtener ensayos controlados aleatorizados que compararan niveles bajos y altos de ingesta de sal en personas con diabetes. Se calculó el nivel medio de reducción de la presión sistólica (la «cifra alta» al medir la presión arterial) y de la presión diastólica (la «cifra baja» al medir la presión arterial) en personas con diabetes cuando recibían una dieta alta en sal y cuando recibían una dieta baja en sal. También se analizó si la cantidad de proteínas en la orina (un marcador de daño renal) se reducía en aquellas personas con diabetes que recibían una dieta baja en sal.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 13 estudios con 313 personas con diabetes tipo 1 y 2. Se observó que la reducción de la ingesta de sal en una media de 5 g/día disminuía la presión arterial: 7 mm de mercurio (Hg) la presión sistólica y 3 mm Hg la presión diastólica. Se observó que la cantidad de proteínas en la orina se redujo en cuatro de los ocho estudios que informaron sobre este desenlace. Solo un estudio notificó efectos secundarios: una cuarta parte de los participantes presentaron hipotensión al ponerse de pie con las dietas bajas en sal.
Conclusiones
Reducir la ingesta de sal a los niveles recomendados de 5 g/día o menos beneficiaría a las personas con diabetes al disminuir la presión arterial en cantidades similares a las del tratamiento con un único medicamento para la hipertensión.
Esta revisión sistemática muestra una reducción importante de la PAS y la PAD en personas con diabetes con VFG normal durante períodos cortos de restricción de sal, similar a la obtenida con la monoterapia farmacológica para la hipertensión. Estos datos respaldan las recomendaciones internacionales de que las personas con diabetes con o sin hipertensión o con evidencia de enfermedad renal deben reducir la ingesta de sal a menos de 5 g/día (2 g de sodio).
Existe evidencia sólida de que el consumo actual de sal constituye un factor principal en la aparición de hipertensión y que disminuir su ingesta reduce la presión arterial (PA), tanto si los niveles iniciales eran normales o altos. El control eficaz de la PA en personas con diabetes reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares, infartos de miocardio e insuficiencia cardíaca y enlentece la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en personas con diabetes. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2010.
Evaluar el efecto de modificar la ingesta de sal sobre la PA y los marcadores de enfermedad cardiovascular y de ERC en personas con diabetes.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 31 de marzo de 2022, mediante contacto con el documentalista y con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios del registro se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, resúmenes de congresos, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre la modificación de la ingesta de sal en personas con diabetes tipo 1 y 2. Los estudios se incluyeron cuando existía una diferencia entre la ingesta baja y alta de sodio de al menos 34 mmol/día.
Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios y las diferencias se resolvieron mediante debate. Se calcularon las magnitudes medias del efecto como diferencia de medias (DM) e intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el modelo de efectos aleatorios. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Trece ECA (313 participantes), incluyendo 21 comparaciones (estudios), cumplieron los criterios de inclusión. Se añadió un ECA (dos estudios) a esta actualización de la revisión. Los participantes fueron 99 personas con diabetes tipo 1 y 214 con diabetes tipo 2. Dos ECA (cuatro estudios) incluyeron algunos participantes con función renal general reducida. Los estudios restantes informaron que se excluyeron del estudio aquellos participantes con velocidad de filtración glomerular (VFG) reducida o que solo se incluyeron participantes con microalbuminuria y VFG normal. Cinco estudios utilizaron un diseño de grupos paralelos y 16 utilizaron un diseño cruzado (cross-over). Los estudios tuvieron un alto riesgo de sesgo en la mayoría de los criterios. La generación de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación fueron adecuadas en solo tres y dos estudios, respectivamente. Un estudio tuvo bajo riesgo de sesgo en el cegamiento de los participantes y la evaluación de los desenlaces, pero ningún estudio tuvo bajo riesgo de informe selectivo. Doce estudios declararon fuentes de financiación no comercial, tres informaron sobre conflictos de intereses y ocho informaron que el período de lavado fue adecuado entre las intervenciones en los estudios cruzados.
La mediana de la reducción neta de la excreción de sodio en orina de 24 horas (NaO de 24 horas) en siete estudios a largo plazo (duración del tratamiento de 4 a 12 semanas) fue de 76 mmol (intervalo de 51 a 124 mmol), y en 10 estudios a corto plazo (duración del tratamiento de cinco a siete días) fue de 187 mmol (intervalo de 86 a 337 mmol). Solo cuatro estudios presentaron los datos de forma gráfica. En estudios a largo plazo, la reducción de la ingesta de sodio podría disminuir la PA sistólica (PAS) en 6,15 mmHg (siete estudios: IC del 95%: -9,27 a -3,03; I² = 12%), la PA diastólica (PAD) en 3,41 mm Hg (siete estudios: IC del 95%: -5,56 a -1,27; I² = 41%) y la presión arterial media (PAM) en 4,60 mm Hg (cuatro estudios: IC del 95%: -7,26 a -1,94; I² = 28%). En estudios a corto plazo, una ingesta baja de sodio podría reducir la PAS en 8,43 mmHg (cinco estudios: IC del 95%: -14,37 a -2,48; I² = 88%), la PAD en 2,95 mm Hg (cinco estudios: IC del 95%: -4,96 a -0,94; I² = 70%) y la PAM en 2,37 mm Hg (nueve estudios: IC del 95%: -4,75 a -0,01; I² = 65%). Hubo una heterogeneidad considerable en la mayoría de los análisis, pero sobre todo entre los estudios a corto plazo. Todos los análisis se consideraron de evidencia de certeza baja.
Es posible que las disminuciones de PAS, PAD y PAM no difieran entre los participantes hipertensos y normotensos ni entre las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2. En los participantes hipertensos, la PAS, la PAD y la PAM podrían reducirse en 6,45; 3,15 y 4,88 mmHg, respectivamente, mientras que en los participantes normotensos podrían reducirse en 8,43; 2,95 y 2,15 mmHg, respectivamente (toda la evidencia de certeza baja). La PAS, PAD y PAM pueden reducirse en 7,35; 3,04 y 4,30 mmHg, respectivamente, en participantes con diabetes tipo 2 y en 7,35; 3,20 y 0,08 mmHg, respectivamente, en participantes con diabetes tipo 1 (toda la evidencia de certeza baja).
Ocho estudios proporcionaron medidas de la excreción urinaria de proteínas antes y después de la restricción de sal; cuatro informaron sobre una reducción de la excreción urinaria de albúmina con la restricción de sal. Los análisis agrupados no mostraron cambios en la VFG (12 estudios: DM -1,87 ml/min/1,73 m²; IC del 95%: -5,05 a 1,31; I² = 32%) ni la HbA1c (seis estudios: DM -0,62; IC del 95%: -1,49 a 0,26; I² = 95%) con la restricción de sal (evidencia de certeza baja). El peso corporal se redujo en los estudios de una a dos semanas de duración, pero no en los estudios de mayor duración (evidencia de certeza baja). Solo se notificaron efectos adversos en un estudio; el 11% y el 21% desarrollaron hipotensión ortostática con la dieta baja en sal y la dieta baja en sal combinada con hidroclorotiazida, respectivamente.
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