Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre los efectos de la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en la inducción de la remisión en pacientes con colitis ulcerosa, con la literatura médica hasta el 17 de junio de 2014.
Antecedentes
¿Qué es la colitis ulcerosa?
La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica caracterizada por episodios recurrentes de la enfermedad activa, que habitualmente afectan al recto o al colon, o a ambos. Los pacientes con enfermedad activa pueden presentar cólicos abdominales, urgencia para defecar y diarrea sanguinolenta. Cuando los síntomas cesan, los pacientes entran en una "fase de remisión" de la colitis ulcerosa.
¿Qué es la heparina?
La heparina es una familia de medicamentos que reducen la capacidad natural del cuerpo para formar coágulos. Las heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular son subtipos de heparinas que actualmente están disponibles para uso clínico. En teoría, la disminución de la formación de coágulos puede ayudar a mejorar los síntomas de la colitis ulcerosa.
Características de los estudios
Los investigadores identificaron cinco estudios que incluyeron un total de 329 pacientes. Tres estudios (270 pacientes) compararon la heparina de bajo peso molecular con un placebo (p.ej., una píldora de azúcar), un estudio (34 pacientes) comparó la heparina de bajo peso molecular además del tratamiento estándar, y un estudio (25 pacientes) comparó la heparina no fraccionada con los esteroides. El estudio que comparaba la heparina no fraccionada con los esteroides y el estudio que comparaba la adición de heparina de bajo peso molecular al tratamiento estándar con la terapia estándar sola se juzgó de baja calidad. Los tres estudios controlados por placebo se consideraron de alta calidad.
Resultados clave
En un pequeño estudio, la heparina no fraccionada fue peor que los esteroides para inducir una mejora clínica (es decir, la reducción de los síntomas) en personas con colitis ulcerosa grave. Además, la hemorragia rectal era más frecuente entre las personas que recibían heparina no fraccionada. En otro pequeño estudio, la heparina de bajo peso molecular utilizada con la terapia estándar no proporcionó ningún beneficio adicional con respecto a la terapia estándar sola en adultos con colitis ulcerosa activa.
La heparina de bajo peso molecular administrada por inyección no mostró ningún beneficio sobre el placebo para ningún resultado, incluyendo la remisión clínica (muy baja calidad de la evidencia), la mejoría clínica y la mejoría endoscópica (es decir, la curación de la inflamación). Una alta dosis de heparina de bajo peso molecular administrada por medio de una tableta de liberación de colon extendida demostró beneficios sobre el placebo para la remisión clínica, la mejora clínica y la mejora endoscópica. Este resultado sugiere que una dosis alta de heparina de bajo peso molecular administrada en cápsulas de liberación prolongada puede ser eficaz para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa. Sin embargo, este resultado debe ser verificado en futuros ensayos clínicos.
La evidencia indica que la HBPM puede ser efectiva para el tratamiento de la CU activa. Cuando se administró mediante comprimidos de liberación prolongada en el colon, la HBPM fue más efectiva que placebo para tratar a los pacientes ambulatorios con enfermedad leve a moderada. Este beneficio se debe confirmar en estudios controlados aleatorizados. Los mismos beneficios no se observaron cuando la HBPM se administró por vía subcutánea a dosis inferiores. No hay evidencia que apoye el uso de HNF para el tratamiento de la CU activa. Un ensayo adicional de HNF en pacientes con enfermedad leve también puede estar justificado. Todo beneficio hallado deberá compararse contra un posible riesgo mayor de hemorragia rectal en los pacientes con CU activa.
Es limitado el número de opciones terapéuticas para los pacientes con colitis ulcerosa (CU). Un mayor riesgo de trombosis en la CU, junto con una observación de que los pacientes con CU tratados con tratamiento anticoagulante para los eventos trombóticos presentaron una mejoría en sus síntomas intestinales, generó ensayos que examinaron el uso de la heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en los pacientes con CU activa.
Examinar los ensayos aleatorizados sobre la eficacia de la heparina no fraccionada (HNF) o las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) para la inducción de la remisión en los pacientes con colitis ulcerosa.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y en el registro de ensayos especializados del Grupo Cochrane de EII/TFI hasta junio de 2014. También se realizaron búsquedas en los documentos de revisión sobre la colitis ulcerosa y en las referencias de los documentos identificados, con el fin de identificar ensayos aleatorizados adicionales que estudiaran el uso de HNF o HBPM en pacientes con colitis ulcerosa. Se realizaron búsquedas en los resúmenes de los principales encuentros de gastroenterología para identificar las investigaciones publicadas en forma de resumen.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que comparaban la HNF o la HBPM con el placebo o un tratamiento de control para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa. Los estudios publicados sólo como resúmenes se incluyeron cuando se pudo establecer contacto con los autores para obtener información adicional.
Se desarrolló y utilizó un formulario de extracción de datos de los estudios incluidos. Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Se utilizó la herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo para evaluar la calidad de los estudios. Los datos se analizaron por intención de tratar. El resultado principal fue la inducción de la remisión, según la definición de los estudios. Las medidas de resultados secundarios incluían: remisión endoscópica según la definición de los autores; mejoría clínica, histológica o endoscópica según la definición de los autores; aparición de eventos adversos; aparición de hemorragias; y mejoras en la calidad de vida según la medición de un instrumento validado. Se calculó el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente para los resultados dicotómicos. Los datos se combinaron para el análisis si evaluaban los mismos tratamientos (HNF o HBPM versus placebo u otro tratamiento). La calidad general de la evidencia que apoya los resultados se evaluó mediante los criterios GRADE.
Cinco estudios fueron elegibles para su inclusión (329 pacientes). Tres estudios (270 pacientes) compararon la heparina de bajo peso molecular con el placebo, un estudio (34 pacientes) comparó la HBPM además del tratamiento estándar, y un estudio (25 pacientes) comparó la HNF con los corticosteroides. El estudio que comparaba la HNF con los corticosteroides fue calificado como de alto riesgo de sesgo debido a un diseño de cegamiento simple. El estudio que comparó la adición de HBPM a la terapia estándar con la terapia estándar sola se calificó con un alto riesgo de sesgo debido al diseño de etiqueta abierta. Los otros tres estudios fueron calificados como de bajo riesgo de sesgo. Las HBPM administradas por vía subcutánea no mostraron ningún beneficio sobre el placebo para ningún resultado, incluyendo la remisión clínica (muy baja calidad de la evidencia), y la mejoría clínica, endoscópica o histológica. Las HBPM en dosis altas administradas mediante un comprimido de liberación prolongada del colon demostraron beneficios sobre el placebo para la remisión clínica (RR 1,39; IC del 95%: 1,09 a 1,77; P = 0,008; muy baja calidad de la evidencia), la mejoría clínica (RR 1.28; IC del 95%: 1,06 a 1,55; p = 0,01; muy baja calidad de la evidencia), y la mejoría endoscópica (RR 1,21; IC del 95%: 1,00 a 1,47; p = 0,05), pero no la remisión endoscópica o la mejoría histológica. La HBPM no fue beneficiosa cuando se agregó al tratamiento estándar para la remisión clínica, la mejoría clínica, la remisión endoscópica ni la mejoría endoscópica. La HBPM se toleró bien pero no proporcionó un beneficio significativo para la calidad de vida. Un estudio que examinó HNF versus corticosteroides en el tratamiento de la CU grave demostró la inferioridad de la HNF para la mejoría clínica. Una mayor cantidad de pacientes asignados a la HNF presentó hemorragia rectal como un evento adverso.
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