Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto de los tratamientos para prevenir o reducir las complicaciones que afectan los nervios o los músculos durante la fase temprana y grave de la enfermedad. Estas complicaciones se denominan polineuropatía o miopatía graves y pueden afectar los nervios, los músculos o ambos.
Antecedentes
La polineuropatía y la miopatía graves son complicaciones frecuentes de los cuidados intensivos. La polineuropatía y la miopatía graves causan debilidad de los miembros y de los músculos utilizados en la respiración. Estas complicaciones pueden dificultar la posibilidad de retirar el respirador y comenzar la rehabilitación en los pacientes. La polineuropatía y la miopatía graves también pueden dar lugar a una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y aumentan el riesgo de muerte. La recuperación dura semanas o meses y en los casos, graves puede ser incompleta o no lograrse. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de la polineuropatía y la miopatía graves son muy importantes.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas de todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que consideraron los efectos de cualquier tratamiento para prevenir la polineuropatía y la miopatía graves en adultos ingresados a una UCI. Se identificaron y analizaron cinco ensayos que eran adecuados para su inclusión en la revisión. Estos ensayos estudiaron cuatro tratamientos: tratamiento intensivo con insulina (TII), tratamiento con corticosteroides, rehabilitación temprana y estimulación muscular eléctrica.
Resultados clave y calidad de las pruebas
Dos ensayos, con un total de 825 adultos que permanecieron en la UCI durante una semana o más, estudiaron el efecto del TII versus tratamiento convencional con insulina (TCI) sobre la incidencia de polineuropatía y miopatía graves. El TII procuró producir niveles normales de glucemia (80 a 110 mg/dl) y el TCI procuró evitar niveles altos de glucemia (azúcar en sangre superior a 215 mg/dl). La combinación de los resultados de ambos ensayos mostró pruebas de calidad moderada de que el TII reduce la polineuropatía y la miopatía graves. Hubo pruebas de alta calidad de que redujo el tiempo de duración de la asistencia respiratoria, la estancia en la UCI y la mortalidad a los 180 días, pero no la mortalidad a los 30 días. Hubo más episodios de glucemia baja con el TII. Aunque no se produjo un aumento de las muertes en las 24 horas posteriores a los episodios de glucemia baja, la glucemia baja sigue siendo un tema de interés debido a que puede lesionar el cerebro. Ningún ensayo informó el grado de debilidad del miembro ni la rehabilitación física. Los resultados provinieron de un subgrupo de pacientes que estuvieron en la UCI durante mucho tiempo, lo cual también puede limitar las conclusiones.
El tercer ensayo comparó el tratamiento con corticosteroides con un placebo en 180 pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las pruebas de calidad moderada no indicaron ningún efecto de los corticosteroides sobre la polineuropatía y la miopatía graves (en 92 participantes evaluados). Las pruebas de alta calidad no mostraron ningún efecto sobre la mortalidad a los 180 días, las nuevas infecciones graves, los niveles de glucemia el día siete o los episodios de neumonía presunta o probable. Hubo menos episodios de shock (un trastorno potencialmente mortal en el que se observa una falta de flujo sanguíneo a los órganos vitales).
El cuarto ensayo fue sobre la rehabilitación temprana en 104 participantes en una UCI médica. Hubo pruebas de calidad moderada de una reducción de la polineuropatía y la miopatía graves en los 82 participantes que pudieron evaluarse en la UCI. Este efecto no fue significativo cuando se realizó la imputación al análisis de intención de tratar. La rehabilitación temprana redujo la duración de la asistencia respiratoria mecánica, aunque no afectó la estancia en la UCI o las muertes. El ensayo no informó eventos adversos graves.
Finalmente, un ensayo comparó el efecto de la EME de los miembros inferiores con ninguna estimulación. El ensayo incluyó a 140 participantes, pero proporcionó resultados sólo de 52 de ellos. Proporcionó pruebas de muy baja calidad de que la EME no mostró efectos en cuanto a la prevención de la polineuropatía y la miopatía graves. No hubo ningún efecto sobre la duración de la asistencia respiratoria mecánica o las muertes. Debido a que los grupos de EME y de control difirieron en cuanto al tipo y gravedad de la enfermedad, estos hallazgos pueden no ser fiables. Los resultados incluso fueron menos significativos cuando se realizó la imputación al análisis de intención de tratar. El estudio no encontró ningún efecto de la EME sobre la duración de la asistencia respiratoria mecánica o las muertes.
Estas pruebas se actualizaron a octubre de 2011. Se volvió a realizar la búsqueda de los estudios en diciembre de 2013 y se identificaron nueve estudios adicionales potencialmente elegibles que se evaluarán en la próxima actualización de la revisión.
Hay pruebas de calidad moderada de dos ensayos amplios de que el tratamiento intensivo con insulina reduce la polineuropatía y la miopatía graves, y pruebas de alta calidad de que reduce la duración de la asistencia respiratoria mecánica, la estancia en la UCI y la mortalidad a los 180 días, a expensas de hipoglucemia. Las consecuencias y la prevención de la hipoglucemia deben estudiarse de forma adicional. Hay pruebas de calidad moderada que no indican ningún efecto de los corticosteroides sobre la polineuropatía y la miopatía graves y pruebas de alta calidad de que los esteroides no afectan los resultados secundarios, excepto por una reducción de los episodios de nuevo shock. Las pruebas de calidad moderada indican un beneficio potencial de la rehabilitación temprana en pacientes con polineuropatía y miopatía graves que va acompañado de una duración más corta de la asistencia respiratoria mecánica, pero sin efectos sobre la estancia en la UCI. Las pruebas de calidad muy baja no indican ningún efecto de la EME, aunque los datos son propensos a sesgo. Se necesitan con urgencia criterios de diagnóstico estrictos para la polineuropatía y la miopatía graves con fines de investigación. Se necesitan ECA grandes para explorar aún más la función de la rehabilitación y la EME temprana y elaborar nuevas estrategias preventivas.
La polineuropatía o la miopatía graves son complicaciones frecuentes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se asocian con asistencia respiratoria mecánica prolongada, una estancia más larga en la UCI y un aumento de la mortalidad. Ésta es una actualización provisional de una revisión publicada por primera vez en 2009 (Hermans 2009). Se actualizó hasta octubre de 2011, y hay estudios adicionales potencialmente elegibles provenientes de una búsqueda en diciembre de 2013 calificados como en espera de evaluación.
Analizar sistemáticamente las pruebas de ECA en cuanto a la capacidad de cualquier intervención para reducir la incidencia de polineuropatía y miopatía graves en pacientes graves.
El 4 octubre de 2011, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. Se verificaron las bibliografías de los ensayos identificados y se contactó con los autores de los ensayos y expertos en el tema. Se realizó una búsqueda adicional en estas bases de datos el 6 de diciembre de 2013 para identificar los estudios recientes.
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), que analizan el efecto de cualquier intervención en la incidencia de polineuropatía y miopatía graves en pacientes ingresados en UCI médicas o quirúrgicas. El resultado primario fue la incidencia de polineuropatía y miopatía graves en la UCI, basado en el examen clínico o electrofisiológico. Los resultados secundarios incluyeron la duración de la asistencia respiratoria mecánica, la duración de la estancia en la UCI, la muerte a los 30 y 180 días después del ingreso en la UCI y los eventos adversos graves causados por los regímenes de tratamiento.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.
Se identificaron cinco ensayos que cumplían los criterios de inclusión. Dos ensayos compararon el tratamiento intensivo con insulina (TII) con el tratamiento convencional con insulina (TCI). El TII redujo significativamente la polineuropatía y la miopatía graves en la población asignada al azar sometida a las pruebas de detección (n= 825; cocientes de riesgos [CR] 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 0,77) y en el total de los participantes (n= 2748; CR 0,70; IC del 95%: 0,60 a 0,82). El TII redujo la duración de la asistencia respiratoria mecánica, la estancia en la UCI y la mortalidad a los 180 días, pero no la mortalidad a los 30 días en comparación con el TCI. La hipoglucemia aumentó con el TII, aunque no causó muertes prematuras.
Un ensayo comparó corticosteroides con placebo (n= 180). El ensayo no encontró ningún efecto del tratamiento sobre la polineuropatía y la miopatía graves (CR 1,27; IC del 95%: 0,77 a 2,08), la mortalidad a los 180 días, las nuevas infecciones, la glucemia a los siete días, o los episodios de neumonía, aunque mostró una reducción de los eventos de nuevo shock.
En el cuarto ensayo, la fisioterapia temprana redujo la polineuropatía y la miopatía graves en 82/104 participantes evaluables en la UCI (CR 0,62; IC del 95%: 0,39 a 0,96). La significación estadística se perdió al realizar un análisis de intención de tratar completo (CR 0,81; IC del 95%: 0,60 a 1,08). La duración de la asistencia respiratoria mecánica fue significativamente más corta en el grupo de intervención, no así la estancia en la UCI. La mortalidad hospitalaria no fue afectada aunque los resultados de la mortalidad a los 30 y 180 días no estuvieron disponibles. No se observaron efectos adversos.
El último ensayo encontró una reducción en la incidencia de polineuropatía y miopatía graves en 52 participantes evaluables de un total de 140 que fueron asignados al azar a la estimulación muscular eléctrica (EME) versus ninguna estimulación (CR 0,32; IC del 95%: 0,10 a 1,01). Estos datos fueron propensos a sesgo debido a los desequilibrios entre los grupos de tratamiento en este subgrupo de participantes. Después de imputar los datos faltantes y realizar un análisis de intención de tratar, todavía no hubo efectos considerables (CR 0,94; IC del 95%: 0,78 a 1,15). Los investigadores no encontraron ningún efecto sobre la duración de la asistencia respiratoria mecánica y no observaron diferencias en la mortalidad en la UCI, aunque no informaron la mortalidad a los 30 y 180 días.
Se actualizaron las búsquedas en diciembre de 2013 y se identificaron nueve estudios potencialmente elegibles que serán evaluados para su inclusión en la siguiente actualización de la revisión.
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