Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados que comparaban altas concentraciones iniciales de sevoflurano con bajas concentraciones iniciales para ver si la evidencia apoya el uso de altas concentraciones iniciales para reducir los tiempos de inducción y las complicaciones para la inducción de la anestesia por inhalación. Esta actualización de una revisión publicada por primera vez en 2013 está vigente hasta febrero de 2016.
Antecedentes
La anestesia general para la cirugía puede inducirse haciendo que los pacientes respiren una mezcla de sevoflurano (un fármaco o vapor anestésico inhalado de olor dulce) y oxígeno a través de una mascarilla. Se informó que esta técnica es segura, fiable y bien aceptada por los pacientes. La concentración inicial de sevoflurano utilizada para la inducción puede ser baja o alta. La técnica de baja concentración inicial consiste en administrar una baja concentración de sevoflurano (menos del 4%), para luego aumentar gradualmente la concentración hasta que el paciente esté anestesiado. La técnica de alta concentración inicial consiste en administrar altas concentraciones de sevoflurano (del 4% al 8%) desde el principio, para luego continuar hasta que el paciente esté anestesiado. Inmediatamente después de la pérdida de conciencia y antes de que la anestesia sea lo suficientemente profunda como para permitir la cirugía, los pacientes pueden pasar por una etapa en la que tosan, su respiración y su ritmo cardíaco se vuelven irregulares y pueden contener la respiración y hacer movimientos incontrolados. Una alta concentración podría acortar esta etapa.
Características de los estudios
Esta revisión incluyó 11 ensayos controlados aleatorizados (829 participantes). Estos ensayos se realizaron entre 1997 y 2014 y difirieron en cuanto a los participantes (adultos frente a niños), las concentraciones de sevoflurano utilizadas, la adición de óxido nitroso y opiáceos y otros factores. Algunos elementos de los métodos sugerían que se obtendría evidencia de baja calidad. Los estudios no siempre pudieron combinarse, y los resultados de los estudios no pueden afirmarse con certeza.
Resultados clave
La técnica de concentración inicial alta redujo el tiempo de inducción (seis estudios, 443 participantes, evidencia de baja calidad) y produjo tasas similares de tos (ocho estudios, 589 participantes, evidencia de baja calidad), cierre sostenido y repentino de las cuerdas vocales que impedían la respiración (siete estudios, 588 participantes, evidencia de baja calidad), contención de la respiración (cinco estudios, 389 participantes, evidencia de baja calidad), movimientos repentinos (cinco estudios, 445 participantes, evidencia de baja calidad) y frecuencia cardíaca lenta (tres estudios, 199 participantes, evidencia de baja calidad). La técnica de alta concentración inicial mostró una mayor suspensión de la respiración en comparación con la técnica de baja concentración inicial (dos estudios, 160 participantes, evidencia de baja calidad).
Calidad de la evidencia
Los estudios incluidos proporcionaron evidencia de baja calidad, y los resultados de los estudios deben interpretarse con cautela. Se necesitan más estudios para poder llegar a conclusiones firmes.
Una técnica de concentración inicial alta de sevoflurano probablemente ofrece una inducción más rápida de la anestesia y una tasa similar de complicaciones salvo la apnea, que puede ser más frecuente con una concentración inicial alta. Sin embargo, esta conclusión no es definitiva porque los estudios incluidos proporcionaron evidencia de baja calidad.
Se ha informado que la inducción con sevoflurano para la anestesia general es segura, fiable y bien aceptada por los pacientes. En la inducción con sevoflurano se usan concentraciones iniciales bajas o altas. La técnica de baja concentración inicial consiste en administrar inicialmente una baja concentración de sevoflurano y aumentar gradualmente la concentración de la dosis hasta que el paciente esté anestesiado. La técnica de alta concentración inicial consiste en administrar altas concentraciones desde el principio, para luego continuar con esas altas dosis hasta que el paciente esté anestesiado. Esta revisión se publicó originalmente en 2013 y ha sido actualizada en 2016.
El objetivo era comparar los tiempos de inducción y las tasas de complicación entre las técnicas de inducción anestésica de sevoflurano de alta y baja concentración inicial en adultos y niños que recibieron inducción por inhalación para la anestesia general. Se definió “alta” como mayor que una concentración inicial del 4% y “baja” como menor que dicha concentración inicial.
Para la revisión actualizada, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 2), MEDLINE (1950 a febrero de 2016), EMBASE (1980 a febrero de 2016), Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (1982 a febrero de 2016) y el Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (1946 a febrero de 2016). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos y actas de conferencias pertinentes y se estableció contacto con los autores de los ensayos incluidos. La búsqueda original se realizó en septiembre de 2011.
Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorizados publicados y no publicados que compararon la concentración inicial alta versus baja de sevoflurano para la inducción por inhalación. Los resultados principales fueron dos medidas de anestesia (tiempo hasta la pérdida del reflejo de pestañeo (PDRP) y el tiempo hasta que la mano del paciente suelte un objeto pesado), el tiempo hasta la inserción con éxito de una vía aérea con máscara laríngea (VAML) y el tiempo hasta la intubación endotraqueal. Otros resultados fueron las complicaciones de la técnica.
Se utilizaron métodos estandarizados para realizar una revisión sistemática, según se describe en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los detalles de los métodos de los ensayos y los datos de resultado a partir de los informes de todos los ensayos que se consideraron elegibles para la inclusión. Se realizaron todos los análisis sobre la base de la intención de tratar, cuando fue posible. Se estimaron los efectos generales del tratamiento utilizando un modelo de efectos fijos cuando no se encontró una heterogeneidad sustancial, mientras que se aplicó el modelo de efectos aleatorios en presencia de una heterogeneidad considerable.
Se volvieron a realizar las búsquedas e incluyeron un nuevo estudio (100 participantes) en esta revisión actualizada. En total, se incluyeron 11 estudios con 829 participantes, aunque la mayoría de los análisis se basaron en datos de un número menor de participantes y en evidencia de baja calidad. Se observó una heterogeneidad sustancial en los ensayos incluidos. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela. No fue posible combinar los ensayos para el resultado principal (PDRP), pero los ensayos individuales informaron de tiempos de inducción más rápidos (normalmente de 24 a 82 segundos más rápidos, 41 segundos (31,37 a 50,62)) con una alta concentración inicial de sevoflurano (seis estudios, 443 participantes, evidencia de baja calidad). La apnea pareció ser más frecuente en el grupo de alta concentración inicial de sevoflurano (riesgo relativo (RR) 3,14, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,72 a 5,7, dos estudios, 160 participantes, evidencia de baja calidad). No se encontró evidencia de diferencias entre los dos grupos en la incidencia de la tos (odds-ratio (OR) 1,23; IC del 95%: 0,53 a 2,81; ocho estudios, 589 participantes, evidencia de baja calidad), laringoespasmo (OR 1,59; IC del 95%: 0,16 a 15,9; siete estudios, 588 participantes, evidencia de baja calidad), retención de la respiración (OR 1,16; IC del 95%: 0.47 a 2,83, cinco estudios, 389 participantes, evidencia de baja calidad), movimiento del paciente (RR 1,14, IC del 95%: 0,69 a 1,89, cinco estudios, 445 participantes, evidencia de baja calidad) o bradicardia (OR 0,8, IC del 95%: 0,22 a 2,88, tres estudios, 199 participantes, evidencia de baja calidad), y la incidencia general de complicaciones fue baja.
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